Qu'est-ce qu'un gliome ?

Les gliomes sont des tumeurs qui se développent à partir des cellules de soutien du cerveau, les cellules gliales qui soutiennent les cellules nerveuses. Il en existe différents types, selon le type de cellule de soutien à partir duquel la tumeur se développe et selon les modifications de l'ADN des cellules tumorales. Les gliomes ont une croissance diffuse : ils infiltrent le tissu cérébral environnant, sans limite nette. C'est pourquoi un gliome peut rarement être guéri complètement par une opération seule.

Depuis la classification de l'Organisation mondiale de la santé de 2021, un gliome n'est plus classé uniquement au microscope, mais surtout sur la base de ses caractéristiques génétiques (ADN). Deux tests sont déterminants : la mutation IDH et la perte des bras chromosomiques 1p/19q. Cela donne chez l'adulte trois types principaux :

• Astrocytome, IDH-muté (grade 2, 3 ou 4) : plus fréquent chez les jeunes adultes. Croît généralement lentement, mais devient presque toujours plus agressif au fil des années. Un traitement est donc pratiquement toujours indiqué, même s'il peut parfois être différé.
• Oligodendrogliome, IDH-muté et avec codélétion 1p/19q (grade 2 ou 3) : également à croissance lente, c'est le type qui répond le mieux à la chimiothérapie et à la radiothérapie, avec la survie la plus longue.
• Glioblastome, IDH-sauvage (grade 4) : le type le plus fréquent et le plus agressif, surtout chez les adultes plus âgés. C'est ce que la plupart des gens entendent par « cancer du cerveau ».

Le grade (de 2 à 4) indique la vitesse de croissance de la tumeur. Les grades plus bas croissent plus lentement et permettent une survie plus longue, mais peuvent tout de même poser des problèmes en raison de leur localisation et évoluer avec le temps vers un grade plus élevé. Les grades 3 et 4 sont de haut grade : ils présentent des caractéristiques de malignité, et le traitement combine la chirurgie avec la radiothérapie et/ou la chimiothérapie. Un groupe à part est constitué par les tumeurs de grade 1 bien délimitées (comme l'astrocytome pilocytique), qui surviennent surtout chez les enfants et les jeunes adultes et sont souvent guéries par une ablation complète.

Comme vous le voyez, ces tumeurs se comportent de manière très différente, et la façon dont un patient réagit au traitement varie aussi fortement. Le traitement est donc adapté de manière très individuelle.

Quels symptômes un gliome provoque-t-il ?

Les symptômes dépendent de la localisation et de la vitesse de croissance de la tumeur. Les plus fréquents sont :

• une première crise d'épilepsie à l'âge adulte, surtout en cas de tumeur à croissance lente ;
• des maux de tête nouveaux, qui s'aggravent au fil des semaines, sont plus intenses le matin ou s'accompagnent de nausées et de vomissements ;
• des déficits progressifs : faiblesse ou perte de sensibilité d'un bras ou d'une jambe, troubles de la parole ou du langage, perte d'une partie du champ visuel ;
• des modifications de la pensée, de la mémoire, du comportement ou de la personnalité, souvent remarquées d'abord par l'entourage.

Comment le diagnostic est-il posé ?

Une IRM avec produit de contraste montre la localisation, l'étendue et la nature probable de la tumeur. Des techniques d'IRM complémentaires sont souvent utilisées pour cartographier la vascularisation, le métabolisme et la position des faisceaux et zones cérébrales importants. C'est sur cette base que nous planifions l'intervention.

Le diagnostic définitif nécessite toujours du tissu. Celui-ci est obtenu lors de l'opération au cours de laquelle la tumeur est enlevée, ou par une biopsie cérébrale (voir la page dédiée) lorsqu'une ablation n'est pas sûre ou pas utile. Le pathologiste examine le tissu au microscope et recherche la mutation IDH, la codélétion 1p/19q, la méthylation de MGMT et d'autres caractéristiques. Ces tests moléculaires prennent quelques semaines, mais sont indispensables : ils déterminent le type, le grade, le pronostic et le choix du traitement complémentaire. Chaque dossier est discuté lors de la consultation oncologique multidisciplinaire.

L'opération

Lorsque c'est possible, nous essayons d'enlever chirurgicalement un gliome aussi complètement que possible, sans provoquer de nouveau déficit. C'est ce qu'on appelle la résection maximale en sécurité. Plus on enlève de tumeur, meilleures sont les perspectives, pour tous les types ; mais éviter un déficit permanent prime sur les derniers millimètres de tumeur. Pour cela, nous utilisons différentes techniques :

• Neuronavigation : détermination par ordinateur, pendant l'intervention, de la position exacte de la tumeur et des faisceaux cérébraux importants.
• Fluorescence (5-ALA) : vous buvez au préalable une substance qui s'accumule dans le tissu tumoral de haut grade et apparaît en rose sous une lumière spéciale du microscope. La différence entre tissu normal et tissu tumoral devient ainsi visible. Dans l'étude qui l'a démontré, une ablation complète du tissu tumoral rehaussé a été obtenue chez 65 % des patients, contre 36 % sans fluorescence, avec une période plus longue sans récidive.
• Chirurgie éveillée : pour les tumeurs situées dans ou tout près de la zone de la parole ou du mouvement, une partie de l'intervention peut se dérouler pendant que vous êtes éveillé et exécutez des consignes, de sorte que ces fonctions sont testées en permanence. Cela est discuté en détail avec vous au préalable et n'a de sens que si vous vous sentez à l'aise avec cette approche.
• Échographie peropératoire et aspiration ultrasonique : elles permettent de contrôler la quantité de tumeur encore présente et d'enlever le tissu tumoral avec précision, en exerçant le moins de traction possible sur le tissu environnant.

Même lorsque l'ablation semble complète à première vue, des cellules tumorales microscopiques subsistent toujours dans le tissu environnant. Parfois, nous laissons volontairement un petit morceau de tumeur, car sinon nous causerions trop de dommages à des parties importantes du cerveau. Ces résidus tumoraux sont traités par radiothérapie et/ou chimiothérapie. Dans les 48 heures suivant l'intervention, une IRM est réalisée pour évaluer la quantité de tumeur restante.

Si la tumeur se situe à un endroit très difficile d'accès, ou si elle a trop envahi des zones responsables, par exemple, de la parole, nous choisissons parfois de ne pas opérer et de prélever uniquement une biopsie, afin de préserver la qualité de vie. La radiothérapie et/ou la chimiothérapie donnent alors encore souvent un résultat utile. Opérer reste notre préférence, mais uniquement si cela peut se faire en sécurité.

Pour les gliomes de bas grade (grade 2), nous visons également une ablation complète, si elle peut se faire en sécurité. Chez une partie des patients, cela peut stabiliser la maladie pendant des années et retarder le traitement complémentaire. Si une opération est trop dangereuse et que la tumeur provoque peu de symptômes, nous pouvons aussi assurer un suivi par IRM régulières et intervenir en cas de croissance.

Radiothérapie, chimiothérapie et nouveaux médicaments

Le traitement complémentaire dépend du type, du grade, de votre âge et de votre état général, et il est défini lors de la consultation oncologique multidisciplinaire.

Glioblastome

Le standard depuis 2005 est une radiothérapie de six semaines, associée à la chimiothérapie orale par témozolomide, suivie de six cures mensuelles de témozolomide (le protocole dit de Stupp). Dans l'étude qui a établi ce standard, la survie médiane est passée de 12 à près de 15 mois et le nombre de patients encore en vie après deux ans a doublé (de 1 sur 10 à plus de 1 sur 4). Chez les patients de 70 ans ou plus, un schéma de radiothérapie plus court de trois semaines est utilisé, avec ou sans témozolomide, selon le test MGMT et l'état général. En cas de mauvais état général, il est possible d'opter pour des soins de confort.

Astrocytome et oligodendrogliome, IDH-mutés

Pour une tumeur de grade 2 enlevée complètement chez un patient de moins de 40 ans environ, le traitement complémentaire peut être différé et nous assurons un suivi par IRM. Dans les autres cas, et pour le grade 3, le standard consiste en une radiothérapie suivie d'une chimiothérapie : PCV (trois médicaments) ou témozolomide. Pour l'oligodendrogliome, l'ajout de PCV à la radiothérapie double environ la survie. Une nouveauté est le médicament vorasidénib, un comprimé qui bloque l'enzyme IDH mutée. Dans une grande étude chez des patients atteints d'une tumeur de grade 2 n'ayant pas encore reçu de radiothérapie ni de chimiothérapie après l'opération, il a prolongé le délai médian avant une nouvelle croissance de la tumeur de 11 mois à près de 28 mois, et a permis de retarder le début de la radiothérapie ou de la chimiothérapie. Vous discuterez de la disponibilité et du remboursement en Belgique avec le neuro-oncologue.

En cas de récidive

Presque tous les gliomes finissent par récidiver. Nous réexaminons alors toutes les options : une deuxième opération (utile chez environ 1 patient sur 4), une nouvelle irradiation, une autre chimiothérapie (par exemple la lomustine) ou la participation à une étude clinique. Les médicaments de soutien contre l'épilepsie, le gonflement (cortisone) et la fatigue font partie de chaque phase du traitement.

Quelles sont les perspectives ?

C'est la question la plus difficile et nous y répondons honnêtement, en sachant que les chiffres sont des moyennes et jamais une prédiction individuelle.

• Glioblastome : avec le traitement standard complet, la moitié des patients vit plus d'environ 15 mois ; plus de 1 sur 4 est encore en vie après deux ans et environ 1 sur 10 après cinq ans. Les patients dont la tumeur présente une méthylation de MGMT, plus jeunes, en bon état général et ayant bénéficié d'une ablation complète ont de meilleurs résultats que cette moyenne.
• Astrocytome, IDH-muté, grade 2 : dans l'étude qui a établi la radiothérapie associée au PCV comme standard pour les patients à risque plus élevé, la survie médiane était de plus de 13 ans, contre près de 8 ans avec la radiothérapie seule.
• Oligodendrogliome, grade 3 : avec la radiothérapie et le PCV, la moitié des patients vit plus d'environ 14 ans ; dans les études au plus long suivi, plus d'un tiers était encore en vie après vingt ans.
• Astrocytome, grade 3 et 4 (IDH-muté) : entre les deux groupes ci-dessus, avec une survie qui s'exprime en années et dépend fortement d'autres caractéristiques de l'ADN.

Une guérison est rarement possible en cas de gliome diffus. L'objectif du traitement est une vie aussi longue que possible dans le meilleur état possible, et nous y parvenons de mieux en mieux.

Récupération et suivi

Après une opération du cerveau, vous restez généralement quelques jours à l'hôpital. La fatigue, les troubles de la concentration et les maux de tête sont normaux durant les premières semaines. La kinésithérapie, la logopédie ou la revalidation neuropsychologique sont mises en place si nécessaire. Après une opération du cerveau et en cas d'épilepsie, des restrictions légales s'appliquent à la conduite automobile ; nous en discutons avec vous.

Le suivi se fait par IRM : pour un glioblastome tous les deux à trois mois, pour les tumeurs IDH-mutées tous les trois à six mois, puis moins fréquemment si la maladie reste stable. Juste après la radiothérapie, l'IRM peut montrer une aggravation temporaire qui n'est pas une vraie croissance (pseudoprogression) ; en cas de doute, nous répétons l'examen après quatre à huit semaines. Chaque contrôle est discuté lors de la consultation oncologique multidisciplinaire, afin de pouvoir réagir rapidement en cas de récidive.

Questions fréquentes