Hémorragies cérébrales et lésions cérébrales

« Hémorragie cérébrale » est un terme générique. Le sang peut se trouver dans le tissu cérébral lui-même, dans l'espace autour du cerveau, ou entre les méninges et le crâne. L'endroit où il se trouve, la raison de sa présence et sa quantité déterminent ensemble s'il faut opérer. Souvent, ce n'est pas nécessaire. Cette page décrit les différents types, les hémorragies après un accident et la commotion cérébrale, et explique quand une opération est réellement utile.

Quels symptômes évoquent une hémorragie cérébrale ?

• Déficit brutal : un bras ou une jambe paralysé(e) ou faible, un visage asymétrique, des troubles de la parole, une baisse de la vigilance. C'est le tableau d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ; seul le scanner permet de distinguer une hémorragie d'un infarctus.
• Céphalée en coup de tonnerre : un mal de tête qui s'installe en quelques secondes et qui est pire que tout ce que vous avez jamais ressenti, souvent avec une raideur de nuque, des vomissements ou une perte de connaissance.
• Après une chute ou un coup : une somnolence croissante, des vomissements répétés, de la confusion, une crise d'épilepsie, ou une personne qui sombre à nouveau après un intervalle de lucidité.
• De manière insidieuse, des semaines après une chute légère : maux de tête, pensée ralentie, marche instable, faiblesse d'un bras ou d'une jambe, confusion, surtout chez les personnes âgées et chez celles qui prennent des anticoagulants.

Hémorragies sans accident

Hémorragie dans le tissu cérébral (hémorragie intracérébrale)

L'hémorragie cérébrale spontanée la plus fréquente se produit dans le tissu cérébral lui-même, le plus souvent par rupture d'un petit vaisseau en cas d'hypertension artérielle de longue durée, parfois en raison d'anticoagulants ou d'une malformation vasculaire. Elle provoque un déficit brutal : un bras ou une jambe paralysé(e), des troubles de la parole, un visage asymétrique, une baisse de la vigilance. Environ 10 à 15 % de tous les AVC sont une telle hémorragie ; les autres sont des infarctus cérébraux dus à l'obstruction d'un vaisseau sanguin. C'est le scanner qui fait la distinction, et cette distinction est importante, car les traitements sont opposés.

La plupart de ces hémorragies ne sont pas opérées. La grande étude britannique STICH (plus de 1 000 patients) a montré qu'une opération précoce n'améliore pas, en moyenne, le résultat : après six mois, 26 % des patients opérés et 24 % des patients non opérés allaient bien, et la mortalité était identique. Le tissu endommagé par l'hémorragie ne guérit pas parce que l'on retire le sang. Le traitement consiste à abaisser rapidement la tension artérielle, à neutraliser les anticoagulants et à surveiller le patient dans une unité spécialisée.

Nous opérons en revanche lorsque l'hémorragie devient si volumineuse que la pression à l'intérieur du crâne augmente jusqu'à menacer la vie, en cas d'hémorragie dans le cervelet comprimant le tronc cérébral (les recommandations préconisent alors une évacuation immédiate), et en cas d'accumulation de liquide dans les ventricules cérébraux qu'il faut drainer. Fait nouveau, une étude américaine de 2024 (ENRICH) a montré que l'évacuation précoce d'une hémorragie superficielle de 30 à 80 ml au moyen d'un tube d'accès étroit, dans les 24 heures, améliore les chances d'une bonne récupération fonctionnelle à six mois. Ce n'était pas le cas pour les hémorragies profondes. L'indication d'une telle intervention est évaluée au cas par cas.

Hémorragie autour du cerveau (hémorragie sous-arachnoïdienne)

Un deuxième type est l'hémorragie sous-arachnoïdienne : du sang dans l'espace autour du cerveau, le plus souvent dû à la rupture d'un anévrisme, une dilatation de la paroi d'une artère. Le récit typique est celui d'un mal de tête qui s'installe en quelques secondes et qui est pire que tout ce que le patient a jamais ressenti. C'est toujours une urgence, car l'anévrisme peut saigner à nouveau. Il est exclu le plus rapidement possible, selon les recommandations actuelles de préférence dans les 24 heures : par l'aine au moyen de petites spirales de platine (coiling) ou par une ouverture du crâne au moyen d'un clip. Le choix dépend de la forme et de la localisation de l'anévrisme. Pour cela, nous adressons le patient à l'UZA ou à un autre centre universitaire disposant d'une équipe spécialisée.

Hémorragies après une chute ou un coup

Lors d'un accident, du sang peut s'accumuler entre le crâne et la méninge externe (extradural) ou entre cette méninge et le cerveau (sous-dural). Un hématome extradural provient d'une artère, grossit rapidement et constitue une urgence chirurgicale, même si le patient était encore lucide juste après le coup. Opéré à temps, le pronostic est généralement bon, car le cerveau lui-même n'est le plus souvent pas lésé.

Un hématome sous-dural aigu provient le plus souvent d'une veine, s'accompagne souvent d'une contusion du tissu cérébral sous-jacent et a de ce fait un pronostic plus sérieux, même après une opération réussie. Les petits saignements chez un patient éveillé sont surveillés par des scanners répétés ; les saignements importants ou accompagnés d'une baisse de la vigilance sont évacués en urgence par un volet crânien.

L'hématome sous-dural chronique

L'hématome sous-dural chronique est un cas à part et l'une des raisons les plus fréquentes pour lesquelles nous opérons des patients âgés. Une petite chute, parfois si légère que plus personne ne s'en souvient, provoque une fuite au niveau d'une veine ; le sang s'accumule pendant des semaines sous la dure-mère et l'organisme l'entoure d'une membrane qui continue elle-même à saigner. Les symptômes s'installent de manière insidieuse : maux de tête, pensée ralentie, marche instable, faiblesse d'un bras ou d'une jambe, confusion. Les anticoagulants augmentent nettement le risque.

Le traitement est une petite intervention, souvent sous anesthésie locale : par un ou deux trous de trépan, nous évacuons le sang, rinçons la cavité et laissons en place un fin drain pendant un à deux jours. Ce drain réduit grosso modo de moitié le risque de récidive (dans l'étude qui l'a démontré : 9 % avec drain contre 24 % sans). L'hospitalisation dure quelques jours. Chez environ un patient sur dix, le sang revient malgré tout et une deuxième intervention est nécessaire ; chez les personnes sous anticoagulants, ce chiffre est un peu plus élevé.

Autrefois, on administrait de la cortisone (dexaméthasone) pour éviter cette récidive, mais une grande étude britannique a montré davantage de complications et une moins bonne récupération ; nous ne l'utilisons plus. Un nouveau traitement complémentaire est l'embolisation de l'artère méningée moyenne : par l'aine, on obture la petite artère qui alimente la membrane qui saigne. Trois études de 2024 ont montré que cela réduit le nombre de réinterventions après un drainage par trou de trépan (dans la plus grande : 4 % contre 11 %) et que cela freine la croissance des petits hématomes qui ne sont pas opérés d'emblée. Elle n'a fait aucune différence sur la récupération fonctionnelle finale, et l'intervention n'est pas encore un standard. Nous l'envisageons avec la neuroradiologie interventionnelle chez les patients à haut risque de récidive.

Lésion cérébrale sans hémorragie

La plupart des traumatismes crâniens sont des commotions cérébrales : une perturbation temporaire du fonctionnement cérébral, sans anomalie au scanner. Maux de tête, nausées, difficultés de concentration, irritabilité et mauvais sommeil sont normaux au cours des premiers jours, voire des premières semaines. Chez la majorité des personnes, ces symptômes disparaissent en moins d'un mois.

Les deux premières semaines sont importantes. Pendant cette période, le cerveau a besoin de temps pour récupérer. Accordez-vous alors un repos à la fois mental et physique : limitez les tâches intellectuelles exigeantes, le temps d'écran prolongé, les environnements animés et les efforts physiques intenses, et évitez l'alcool. Un sommeil suffisant et régulier est l'un des facteurs les plus importants de la récupération : couchez-vous à heures fixes et prévoyez des pauses de repos pendant la journée.

Le repos ne signifie toutefois pas rester couché pendant des semaines au lit ou dans le noir. Les premières 24 à 48 heures, restez aussi tranquille que possible ; ensuite, une activité légère comme la marche favorise la récupération. Au cours de ces premières semaines, vous reprenez aussi progressivement le travail, l'école et les écrans, tant que les symptômes n'augmentent pas nettement. Ce qui ravive les symptômes, vous le réduisez temporairement. Attendez d'être totalement libre de symptômes avant de reprendre un sport de contact ou des activités comportant un risque de chute.

Une petite partie des patients garde des symptômes plus de quatre semaines, surtout de la fatigue et des troubles de la concentration. Cela ne signifie pas qu'il existe des lésions définitives, mais cela demande un accompagnement, parfois par un médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation.

En quoi consiste une opération

En cas d'hémorragie importante ou d'œdème sévère, nous réalisons sous anesthésie générale un volet dans le crâne, évacuons le sang et arrêtons le saignement des vaisseaux. Le plus souvent, nous remettons le volet osseux en place immédiatement. Si le cerveau est trop gonflé, nous laissons le volet de côté pendant quelques semaines à quelques mois (craniectomie décompressive), afin de donner de la place au cerveau ; il est remis en place plus tard lors d'une intervention séparée. Après l'opération, le patient séjourne aux soins intensifs, où la pression à l'intérieur du crâne et la tension artérielle sont étroitement surveillées.

En cas de lésion cérébrale grave avec une pression impossible à maîtriser, une telle décompression sauve des vies : dans l'étude internationale RESCUEicp, 27 % des patients opérés étaient décédés après six mois, contre 49 % sans opération. Mais une partie des survivants supplémentaires reste gravement dépendante d'autrui. Nous discutons de cette mise en balance, et de ce que le patient lui-même jugerait acceptable, avec la famille avant l'intervention.

La récupération du patient dépend davantage des dégâts déjà causés par l'hémorragie ou l'accident que de l'opération elle-même. Les familles préfèrent entendre cette vérité avant plutôt qu'après.

Questions fréquentes des familles