Arthrodèse cervicale (ACDF) : quand et comment

Qu'est-ce qu'une arthrodèse cervicale ?

Lors d'une arthrodèse cervicale, deux vertèbres cervicales ou plus sont fixées l'une à l'autre, de sorte qu'elles fusionnent en un ensemble stable dans les mois qui suivent l'intervention. Le plus souvent, cela se fait en même temps que la libération d'un nerf comprimé ou de la moelle épinière. Une arthrodèse peut être réalisée de deux manières :

Par l'avant (voie antérieure) : l'intervention la plus pratiquée est la discectomie cervicale antérieure avec arthrodèse, en abrégé ACDF. Le chirurgien passe par une incision d'environ quatre centimètres dans un pli cutané à l'avant du cou, retire le disque intervertébral et y place une cage.
Par l'arrière (voie postérieure) : les vertèbres sont fixées par des vis et des tiges, par une incision au milieu de la nuque. Cette option se pose surtout en cas de rétrécissement sur plusieurs niveaux, d'instabilité, après un accident ou lorsque la nuque a besoin d'un soutien supplémentaire après une décompression étendue.

Parfois, les deux sont combinées. La voie la plus adaptée dépend de l'endroit de la compression, du nombre de niveaux concernés ainsi que de la position et de la stabilité de votre nuque.

Quand proposons-nous cette opération ?

L'intervention est le plus souvent proposée pour libérer une racine nerveuse comprimée. Un disque saillant ou un rebord osseux appuie alors sur un nerf qui se dirige vers le bras. Cela provoque une douleur irradiant vers l'épaule, le bras ou la main, parfois avec des fourmillements ou une perte de force. Chez la plupart des personnes, ces symptômes disparaissent en quelques mois grâce aux antidouleurs, à la kinésithérapie et parfois à une infiltration. Nous n'envisageons une opération que si la douleur ne s'améliore pas après six à douze semaines, ou plus tôt si la force dans le bras ou la main diminue.

La deuxième raison est une compression de la moelle épinière elle-même, la myélopathie. Celle-ci provoque d'autres symptômes : mains maladroites, difficultés à boutonner ou à écrire, marche mal assurée et parfois troubles de la vessie. Une moelle épinière comprimée pendant longtemps récupère mal. En cas de myélopathie modérée ou sévère, une opération est recommandée et nous attendons moins longtemps.

Une arthrodèse par voie postérieure est surtout envisagée en cas :

de rétrécissement du canal sur trois niveaux ou plus, ou de compression venant surtout de l'arrière ;
d'instabilité ou de glissement entre vertèbres ;
de fractures et de lésions après un accident ;
de nuque qui risquerait sinon de s'affaisser vers l'avant après une décompression étendue, ou pour stopper la progression d'un rétrécissement dû à un segment usé et trop mobile.

Une douleur cervicale sans irradiation et sans symptômes de la moelle épinière est rarement une raison de réaliser une arthrodèse. Le résultat est alors imprévisible et nous conseillons généralement de ne pas s'y engager.

Comment se déroule l'intervention ?

Arthrodèse par voie antérieure (ACDF)

L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Par l'incision à l'avant du cou, la trachée et l'œsophage sont délicatement déplacés d'un côté et l'artère carotide de l'autre. Le chirurgien atteint ainsi la face avant de la colonne vertébrale. Le disque intervertébral est entièrement retiré sous microscope opératoire, jusqu'à ce que le nerf et la moelle épinière soient libérés. Une cage en matériau synthétique ou en titane, remplie de substitut osseux, est placée dans l'espace libéré. La cage maintient l'écart entre les vertèbres et leur permet de fusionner dans les mois qui suivent. Parfois, une petite plaque est vissée par-dessus pour plus de solidité.

Dessin d'une patiente couchée sur le dos, la tête légèrement en arrière ; à l'avant du cou, un écarteur maintient ouverte une petite ouverture par laquelle la face avant de la colonne vertébrale est visible. — **L'abord par l'avant du cou.** Vous êtes couché sur le dos, la tête légèrement en arrière. Par une petite incision dans un pli cutané à l'avant du cou, la trachée et l'œsophage sont écartés, et un écarteur maintient une étroite ouverture jusqu'à la face avant de la colonne vertébrale. Par cette voie, le disque intervertébral est retiré et la cage est placée, sans couper de muscles.

Deux coupes d'une vertèbre cervicale : à gauche normale, à droite avec un disque qui comprime la racine nerveuse à sa sortie. — Coupe d'une vertèbre cervicale. À gauche, une situation normale ; à droite, une hernie qui fait saillie sur le côté et coince la racine nerveuse. Lors de l'opération, ce disque est retiré, généralement par l'avant du cou, et le nerf est de nouveau libéré. Image : Debivort, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons.

Étapes d'une discectomie cervicale antérieure avec arthrodèse : abord par le cou, retrait du disque, mise en place d'un implant intersomatique et d'une plaque vissée, avec des radiographies. — **Discectomie cervicale antérieure avec arthrodèse (ACDF), étape par étape.** (A) Par une incision dans un pli cutané à l'avant du cou, la colonne vertébrale est atteinte ; des écarteurs maintiennent les vertèbres écartées. (B) La trachée et l'œsophage sont délicatement écartés, de sorte que le disque est accessible sans couper de muscles, et le disque est retiré. (C) Les plateaux vertébraux sont avivés et la racine nerveuse et la moelle épinière sont libérées. (D) Un implant intersomatique comble l'espace vide ; aujourd'hui, il s'agit généralement d'une cage. (E) Parfois, une plaque vissée est ajoutée ; les deux vertèbres fusionnent ensuite, comme le montrent les radiographies.

Un niveau dure environ une heure à une heure et demie. La plupart des patients peuvent rentrer chez eux le lendemain de l'intervention, parfois seulement le surlendemain. Un collier cervical n'est généralement pas nécessaire. Vous trouverez plus d'explications sur la hernie elle-même sur la page consacrée à la hernie discale cervicale.

Arthrodèse par voie postérieure (fixation postérieure)

Vous êtes couché sur le ventre, la tête solidement soutenue. Par une incision au milieu de la nuque, les muscles de la nuque sont écartés jusqu'aux arcs vertébraux. Si nécessaire, la moelle épinière ou la racine nerveuse est d'abord libérée. Ensuite, des vis sont placées dans les vertèbres à l'aide de la navigation et reliées de chaque côté par une tige. Du matériau osseux est appliqué sur l'os, de sorte que les vertèbres fusionnent dans les mois qui suivent. Selon le nombre de niveaux, l'intervention dure deux à quatre heures ; l'hospitalisation est généralement un peu plus longue qu'après une intervention par voie antérieure.

Face arrière de la colonne cervicale avec, de part et d'autre de la ligne médiane, des vis dans les vertèbres, prêtes à être reliées par des tiges. — **Fixation par voie postérieure : les vis.** Par une incision au milieu de la nuque, des vis sont placées de part et d'autre de la ligne médiane : dans les vertèbres cervicales, généralement dans la masse latérale de la vertèbre, et dans les vertèbres cervicales inférieures et dorsales supérieures, souvent par les pédicules. La navigation aide à les placer en toute sécurité à distance des nerfs et des vaisseaux sanguins. Ensuite, les vis sont reliées de chaque côté par une tige. Image : © AO Foundation, AO Surgery Reference.

Radiographie de profil de la nuque avec des vis dans quatre vertèbres cervicales, reliées par une tige. — **Le résultat à la radiographie.** Des vis dans quatre vertèbres cervicales consécutives, reliées par une tige. Elles maintiennent la nuque stable pendant que les vertèbres fusionnent au cours des mois suivants, et empêchent la nuque de s'affaisser vers l'avant après une décompression étendue.

Dessin des vertèbres cervicales inférieures et dorsales supérieures avec, à l'avant, une cage et une plaque et, à l'arrière, des vis et des tiges. — **Arthrodèse combinée par l'avant et par l'arrière.** En cas de problèmes complexes, comme une déformation sévère, une fracture ou une instabilité sur plusieurs niveaux, une arthrodèse des deux côtés peut être nécessaire. Ici, à l'avant, une cage avec une petite plaque (de C6 à T1) et, à l'arrière, des vis et des tiges, avec libération des racines nerveuses (laminoforaminotomie). Une telle intervention combinée est exceptionnelle.

Alternative : intervention par voie postérieure sans arthrodèse

En cas de hernie latérale ou de rebord osseux qui comprime une seule racine nerveuse, le nerf peut aussi être libéré par l'arrière (foraminotomie), sans retirer le disque et sans arthrodèse. Une étude néerlandaise récente a montré que cette technique donne, après un an, des résultats au moins aussi bons que l'ACDF. En cas de compression de la moelle épinière ou de hernie centrale, ce n'est pas une option. En cas de rétrécissement sur plusieurs niveaux, une laminoplastie est parfois une alternative à une arthrodèse par voie postérieure ; vous trouverez plus d'informations à ce sujet sur la page consacrée à la sténose du canal cervical.

À quoi pouvez-vous vous attendre après l'opération ?

Chez la plupart des patients, la douleur dans le bras est fortement réduite dès l'intervention. Les fourmillements et la perte de force récupèrent plus lentement, sur des semaines, voire des mois, et pas toujours complètement après une compression de longue durée. Les symptômes de la moelle épinière s'améliorent plus lentement ; le premier objectif est alors d'éviter une dégradation supplémentaire.

Après une intervention par voie antérieure, la déglutition est un peu plus difficile les premiers jours et la voix peut être enrouée, car l'œsophage et le nerf des cordes vocales se trouvent tout près de la zone opérée. Chez presque tout le monde, cela disparaît en quelques semaines. Après une intervention par voie postérieure, ce sont surtout la plaie et les muscles de la nuque qui sont douloureux les premières semaines ; la récupération y est généralement un peu plus longue.

Radiographie de profil de la colonne cervicale avec une cage intersomatique après arthrodèse. — Radiographie de la nuque après une ACDF. À l'emplacement du disque retiré se trouve une cage qui restaure la hauteur et autour de laquelle les deux vertèbres fusionnent au cours des mois suivants. Image : Jmarchn, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons.

Travail assis : généralement possible après deux à quatre semaines par voie antérieure ; souvent un peu plus tard après une arthrodèse par voie postérieure.
Travail physique : généralement après six à douze semaines.
Conduite automobile : dès que vous pouvez tourner la nuque sans douleur et que vous n'avez plus besoin d'antidouleurs puissants, généralement après deux semaines.
Consolidation osseuse : l'os fusionne en trois à six mois. D'ici là, évitez les charges lourdes et les sports de contact.
Contrôle : une consultation avec radiographie après six semaines et après trois mois.

Quels sont les risques ?

Après une intervention par voie antérieure, les troubles temporaires de la déglutition et l'enrouement sont les plus fréquents. Dans de grandes revues d'études, des difficultés de déglutition sont rapportées comme complication chez environ 1 patient sur 10 et un enrouement chez environ 2 sur 100 ; les premiers jours, une proportion bien plus importante en ressent une légère gêne. Moins fréquents sont :

un saignement postopératoire dans le cou (environ 1 sur 100), qui nécessite parfois une seconde intervention ;
une infection de la plaie (moins de 1 sur 100) ;
une fuite de liquide céphalorachidien due à une petite déchirure de la membrane qui entoure les nerfs (moins de 1 sur 100) ;
un enrouement permanent dû à une lésion du nerf des cordes vocales (environ 1 à 3 sur 100) ;
une lésion de l'œsophage : très rare (moins de 1 sur 100), mais grave.

Après une arthrodèse par voie postérieure, les risques se présentent différemment :

les problèmes de plaie et l'infection sont plus fréquents qu'après une intervention par voie antérieure ;
une faiblesse temporaire de l'épaule (parésie C5) chez environ 5 à 8 patients sur 100, qui récupère généralement en quelques mois ;
des douleurs et une raideur de la nuque pendant les premières semaines, voire les premiers mois ;
rarement, une lésion d'un vaisseau sanguin ou d'un nerf par une vis ; la navigation réduit ce risque.

Une lésion de la moelle épinière avec paralysie est très rare, mais pas exclue. Nous en discutons ouvertement au préalable.

Chez une partie des patients, les vertèbres ne fusionnent pas. On parle de pseudarthrose. Après une ACDF, cela concerne, toutes études confondues, environ 1 patient sur 10, plus souvent en cas d'arthrodèse sur plusieurs niveaux et chez les fumeurs. Elle ne provoque pas toujours de symptômes, mais peut rendre une nouvelle intervention nécessaire.

À long terme, les niveaux situés au-dessus et en dessous de l'arthrodèse peuvent s'user plus rapidement, car ils reprennent le mouvement. Dans une étude de longue durée, environ 1 patient sur 4 a développé de nouveaux symptômes à un niveau adjacent dans les dix ans (environ 3 sur 100 par an). La plupart des patients n'en souffrent jamais ; une minorité a besoin d'une deuxième intervention après des années.

Questions fréquentes des patients

Ma nuque sera-t-elle plus raide ?

Après un seul niveau fixé, moins que vous ne pourriez le penser : les autres niveaux compensent en grande partie. En cas d'arthrodèse sur deux ou trois niveaux, et certainement après une arthrodèse par voie postérieure sur plusieurs niveaux, vous le remarquerez, surtout en tournant la tête pour regarder derrière vous.

Quelle est la taille de la cicatrice ?

Par voie antérieure, environ quatre centimètres, dans un pli cutané naturel à l'avant du cou ; après un an, elle n'est presque plus visible chez la plupart des personnes. Par voie postérieure, l'incision est plus longue, selon le nombre de niveaux, mais elle se remarque moins sur la nuque.

Le matériel devra-t-il un jour être retiré ?

Non. La cage et les vis restent en place à vie. Elles ne posent pas de problème aux détecteurs de métaux à l'aéroport, et un examen IRM peut être réalisé normalement.

Puis-je d'abord essayer une infiltration ?

Oui, tant qu'il n'y a ni perte de force ni myélopathie. Une infiltration autour de la racine nerveuse soulage la douleur chez une partie des patients, parfois suffisamment pour éviter une opération. La compression elle-même n'est pas modifiée.

Pourquoi par l'avant et pas par l'arrière ?

En cas de hernie ou de rebord osseux sur un ou deux niveaux, le disque et les rebords osseux qui compriment le nerf se trouvent à l'avant. Par l'avant, ils sont atteints directement, sans devoir passer à travers les muscles de la nuque, ce qui entraîne moins de douleur après l'intervention. La voie postérieure convient mieux en cas de rétrécissement sur plusieurs niveaux, d'instabilité et après des accidents, ainsi que pour une foraminotomie en cas de rétrécissement latéral.

Et si je ne fais rien ?

En cas de douleur dans le bras sans perte de force, ce n'est souvent pas grave. Les symptômes peuvent disparaître, persister ou revenir. En cas de myélopathie, attendre est plus risqué, car un déficit de la moelle épinière ne récupère souvent plus complètement. Il en va de même pour une perte de force sévère due à une compression marquée d'une racine nerveuse.