Hernie discale cervicale : traitement et opération

Qu'est-ce qu'une hernie discale cervicale ?

Entre les vertèbres du cou se trouvent également des disques intervertébraux. Chaque disque possède un noyau mou et un anneau fibreux solide. Lorsqu'une partie de ce noyau sort à travers l'anneau fibreux, on parle de hernie discale. Dans le cou, une telle hernie comprime généralement une racine nerveuse qui descend vers le bras. Plus rarement, elle comprime la moelle épinière elle-même.

Dessin de la colonne cervicale : en haut un disque et un nerf sains, en bas un disque saillant qui comprime le nerf. — Une hernie discale dans le cou : un disque intervertébral fait saillie et comprime une racine nerveuse. La douleur, les picotements ou la perte de force irradient alors vers l'épaule, le bras et la main. Image : InjuryMap, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons.

Une hernie discale cervicale apparaît souvent sur un disque déjà quelque peu usé. Elle survient le plus fréquemment entre 40 et 60 ans, mais peut se produire à tout âge.

Quels symptômes provoque une hernie discale cervicale ?

Une douleur qui part du cou ou de l'épaule et irradie vers le bras, parfois jusque dans les doigts.
Des picotements ou un engourdissement dans le bras ou la main.
Parfois une perte de force dans le bras ou la main.
En cas de compression de la moelle épinière : maladresse des mains, difficulté à effectuer des gestes fins ou modification de la marche. Cela nécessite une évaluation plus rapide.

Les doigts qui picotent et les muscles affaiblis dépendent du niveau de la hernie. Cela nous aide à relier les symptômes à ce que montre l'IRM.

Signaux d'alerte : une perte de force rapidement croissante dans le bras ou la main, une maladresse des mains, une marche instable ou des troubles urinaires peuvent indiquer une compression de la moelle épinière. Contactez alors rapidement votre médecin ou le cabinet.

Comment le diagnostic est-il posé ?

L'examen clinique est primordial : nous testons la force, la sensibilité et les réflexes dans les bras et vérifions si la douleur est provoquée par certains mouvements du cou. Une IRM du cou est l'examen principal pour confirmer la hernie et la compression du nerf ou de la moelle épinière. L'imagerie est surtout utile lorsque les symptômes ne s'améliorent pas après quelques semaines ou en cas de perte de force, car le résultat peut alors modifier le traitement.

IRM de profil de la colonne cervicale avec un disque saillant entre C6 et C7. — IRM du cou de profil montrant une hernie discale entre la sixième et la septième vertèbre cervicale (C6-C7). L'IRM montre quel disque et quel nerf sont concernés ; cela doit correspondre à vos symptômes. Image : Anthonp, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons.

En cas de doute sur l'origine des symptômes au bras, un examen de la conduction nerveuse (EMG) peut aider à exclure, par exemple, un syndrome du canal carpien ou une compression du nerf ulnaire (cubital).

Faut-il opérer une hernie discale cervicale ?

Le plus souvent, non. Comme dans le bas du dos, la plupart des hernies discales cervicales guérissent spontanément. Chez la majorité des patients, les symptômes diminuent nettement au cours des premières semaines à premiers mois, et la hernie elle-même diminue souvent de volume à l'IRM. Pendant cette période, le traitement consiste en antidouleurs et anti-inflammatoires, éventuellement de la kinésithérapie et parfois une infiltration ciblée autour de la racine nerveuse.

Une opération est envisagée en cas de :

douleur au bras persistante et invalidante qui ne s'améliore pas après 6 à 12 semaines de traitement non chirurgical ;
perte de force croissante ou marquée dans le bras ou la main ;
signes de compression de la moelle épinière (myélopathie). Dans ce cas, nous n'attendons pas.

En cas de douleur au bras sans perte de force, il n'y a pas d'urgence : attendre est sans danger, et une opération reste possible si les symptômes persistent.

Comment se déroule l'opération ?

Par l'avant du cou

La technique la plus utilisée passe par une petite incision discrète à l'avant du cou, dans un pli cutané naturel. Sous microscope opératoire, le disque intervertébral atteint est retiré et la racine nerveuse et la moelle épinière sont libérées. L'espace intervertébral est comblé par une petite cage, après quoi les deux vertèbres fusionnent, ou par une prothèse discale qui préserve la mobilité du niveau.

Deux coupes d'une vertèbre cervicale : à gauche normale, à droite un disque qui comprime la racine nerveuse à sa sortie. — Coupe d'une vertèbre cervicale. À gauche une situation normale, à droite une hernie discale qui fait saillie latéralement et comprime la racine nerveuse. Lors de l'opération, ce disque est retiré, généralement par l'avant du cou, et le nerf est à nouveau libéré. Image : Debivort, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons.

Étapes d'une discectomie cervicale antérieure avec arthrodèse : accès par le cou, retrait du disque, mise en place d'un implant intersomatique et d'une plaque vissée, avec radiographies. — **Discectomie cervicale antérieure avec arthrodèse (ACDF), étape par étape.** (A) Par une incision dans un pli cutané à l'avant du cou, on atteint la colonne vertébrale ; des distracteurs maintiennent les vertèbres écartées. (B) La trachée et l'œsophage sont délicatement écartés, de sorte que le disque est accessible sans sectionner de muscles, et le disque est retiré. (C) Les plateaux vertébraux sont avivés et la racine nerveuse et la moelle épinière sont libérées. (D) Un implant intersomatique comble l'espace vide ; aujourd'hui, il s'agit le plus souvent d'une petite cage. (E) Parfois, une plaque vissée est ajoutée ; les deux vertèbres fusionnent ensuite, comme on peut le voir sur les radiographies.

Prothèse discale : préserver la mobilité

Le Dr Lavrysen est spécialisé dans la pose de prothèses discales cervicales. Une prothèse remplace le disque usé ou saillant par une petite articulation mobile, de sorte que le niveau continue de bouger au lieu de fusionner. Chez des patients bien sélectionnés, c'est une bonne alternative à une arthrodèse.

Une prothèse entre surtout en ligne de compte en cas de hernie discale ou d'usure limitée sur un ou deux niveaux, chez une personne au cou souple et sans arthrose marquée des petites articulations du cou, sans instabilité ni ostéoporose. Dans des études randomisées avec un suivi allant jusqu'à dix ans, une prothèse fait au moins aussi bien qu'une arthrodèse, et de nouvelles interventions au niveau adjacent semblent un peu moins souvent nécessaires. En cas d'arthrose nette ou d'instabilité, l'arthrodèse reste le meilleur choix. Lors de la consultation, nous examinons sur vos images quelle technique vous convient le mieux. Pour en savoir plus sur l'arthrodèse, consultez la page consacrée à l'arthrodèse cervicale (voir traitements associés).

Dessin de la colonne cervicale vue de face avec une prothèse discale métallique entre deux vertèbres ; les racines nerveuses et les artères passent à côté. — **Prothèse discale cervicale.** Au lieu d'une cage, un disque intervertébral artificiel est placé entre les deux vertèbres. La prothèse se compose de deux plaques métalliques qui peuvent glisser l'une sur l'autre, de sorte que le niveau reste mobile. Elle est posée par le même abord antérieur que pour une arthrodèse.

Deux radiographies du cou de profil, en flexion et en extension, avec une prothèse discale qui suit le mouvement. — **Prothèse après sept ans.** Radiographies du cou en flexion (à gauche) et en extension (à droite), sept ans après la pose d'une prothèse discale. Le niveau opéré bouge toujours avec le reste du cou.

Par l'arrière du cou

Lorsque la hernie est située latéralement, elle peut aussi être retirée par l'arrière, par un petit abord qui épargne les muscles (foraminotomie). Le disque intervertébral est alors en grande partie conservé et aucune cage n'est placée. Une étude néerlandaise récente portant sur 265 patients a montré que cet abord postérieur pour les hernies latérales donne, après un an, des résultats au moins aussi bons que l'intervention par l'avant, avec moins de troubles de la déglutition mais un peu plus de problèmes de cicatrisation.

Le Dr Lavrysen discute avec vous de l'abord le mieux adapté à votre hernie et à votre situation, et vous explique pourquoi.

Quels sont les risques ?

L'opération d'une hernie discale cervicale est une intervention sûre et fréquemment pratiquée, mais comme toute opération, elle comporte des risques. Ceux-ci sont discutés avec vous au préalable.

Troubles de la déglutition et enrouement après une intervention par l'avant : très fréquents les premiers jours, présents plus longtemps chez environ 1 patient sur 10, rarement permanents (enrouement par lésion du nerf des cordes vocales chez 1 à 3 patients sur 100).
Saignement postopératoire dans le cou (1 à 2 sur 100) et infection de la plaie (moins de 1 sur 100).
Fuite de liquide céphalorachidien due à une petite déchirure de la dure-mère (moins de 1 sur 100), généralement réparée pendant l'intervention.
Lésion d'un nerf ou de la moelle épinière : très rare, mais pas exclue.
Ossification autour d'une prothèse : chez une partie des patients, de l'os supplémentaire se forme autour de la prothèse au fil des années, ce qui peut rendre le niveau moins mobile. Le plus souvent, cela ne provoque pas de symptômes.
Usure du niveau adjacent après une arthrodèse : à long terme, environ 1 patient sur 4 développe dans les 10 ans de nouveaux symptômes à un niveau voisin ; une partie d'entre eux nécessite une nouvelle intervention.

En combien de temps vais-je récupérer ?

La plupart des patients se lèvent le jour même et quittent l'hôpital après une nuit. Une irritation de la gorge et de légers troubles de la déglutition les premiers jours sont normaux après un abord antérieur. Un collier cervical n'est généralement pas nécessaire.

La douleur irradiant dans le bras s'améliore souvent sensiblement et rapidement après l'intervention. Les picotements et la perte de force récupèrent plus lentement, sur des semaines à des mois, et pas toujours complètement après une compression prolongée. Le travail de bureau peut généralement être repris après deux semaines, les efforts plus importants après six semaines, toujours en concertation. Vous pouvez conduire dès que vous pouvez tourner le cou aisément et sans douleur et que vous ne prenez plus d'antidouleurs puissants.

Questions fréquentes

Pourquoi opérer par l'avant du cou ?

La hernie se situe généralement devant le nerf. Par l'avant, elle peut être retirée directement sans tirer sur la moelle épinière et sans traverser les muscles du cou. Une intervention par l'arrière est possible pour les hernies latérales et donne alors des résultats comparables.

Combien de temps dois-je attendre avant qu'une opération soit utile ?

En cas de douleur au bras sans perte de force, nous recommandons généralement 6 à 12 semaines de traitement non chirurgical, car la plupart des hernies s'améliorent nettement pendant cette période. En cas de perte de force croissante ou de signes de compression de la moelle épinière, nous n'attendons pas aussi longtemps.

Une infiltration peut-elle éviter l'opération ?

Parfois. Une infiltration ciblée autour de la racine nerveuse soulage la douleur chez une partie des patients, parfois suffisamment pour passer le cap de la période de récupération spontanée. La hernie elle-même n'en est pas modifiée. En cas de perte de force ou de myélopathie, une infiltration n'est pas une alternative à une opération.

Vais-je garder une cicatrice visible ?

L'incision se situe dans un pli cutané à l'avant du cou et devient généralement très discrète avec le temps.

Vais-je perdre de la mobilité dans le cou ?

Après une arthrodèse d'un seul niveau, la perte est limitée. La plupart des patients la remarquent peu au quotidien, car les autres niveaux prennent en grande partie le relais du mouvement. Après une prothèse ou une intervention par l'arrière, le niveau reste mobile.