Qu'est-ce qu'une sténose du canal cervical ?

L'usure de la colonne vertébrale, qui survient chez tout le monde avec l'âge, peut rétrécir le canal dans lequel passe la moelle épinière au niveau de la nuque. On parle alors de sténose du canal rachidien cervical.

Le rétrécissement apparaît parce que les disques intervertébraux font saillie ou se calcifient, que les articulations facettaires et les ligaments s'épaississent et que des excroissances osseuses se forment sur les corps vertébraux. Parfois, un canal étroit de naissance joue un rôle, ce qui fait apparaître les symptômes à un âge plus jeune. Chez certaines personnes, la position de la nuque change également, ce qui augmente la pression sur la moelle épinière.

La grande différence avec le bas du dos est que la nuque contient la moelle épinière. Une compression de la moelle épinière, appelée myélopathie cervicale, est plus grave que la compression d'une seule racine nerveuse, car la moelle épinière transmet tous les signaux vers les bras, les jambes et la vessie. De plus, une moelle épinière endommagée ne récupère que de façon limitée.

Quels symptômes provoque une sténose cervicale ?

Les symptômes se développent généralement progressivement, sur des mois, voire des années, et sont donc souvent attribués au vieillissement. Sont typiques :

• des fourmillements, une sensation d'engourdissement ou de mains gonflées, souvent des deux côtés ;
• une diminution de la motricité fine : boutonner un vêtement, écrire, saisir de petits objets, introduire une clé dans une serrure ;
• une marche mal assurée ou raide, l'impression de marcher « sur du coton », des difficultés dans les escaliers ou dans l'obscurité, des trébuchements plus fréquents ;
• une faiblesse dans les bras ou les jambes ;
• une douleur qui irradie de la nuque vers l'épaule ou le bras, lorsqu'une racine nerveuse est également coincée ;
• à un stade plus avancé : des difficultés à retenir les urines ou, au contraire, à uriner.

Une douleur dans la nuque n'est pas nécessaire. De nombreux patients présentant un rétrécissement net ont peu ou pas de douleur, mais bien les symptômes fonctionnels décrits ci-dessus.

Comment le diagnostic est-il posé ?

L'examen clinique porte sur les réflexes, la force, la sensibilité et la marche. L'IRM de la nuque est l'examen le plus important : elle montre le rétrécissement et indique si la moelle épinière elle-même présente déjà des signes de lésion. Souvent, des radiographies en flexion et en extension, et parfois un scanner, sont également demandés pour évaluer la position et la stabilité de la nuque.

Un examen de la conduction nerveuse (EMG et/ou PEM/PES) est souvent réalisé en complément. Il mesure la qualité de la transmission des signaux à travers la moelle épinière et les nerfs et aide à exclure d'autres causes, comme un syndrome du canal carpien, une polyneuropathie (par exemple en cas de diabète) ou une autre affection neurologique. Pour cela, nous nous concertons avec nos collègues de neurologie et de médecine physique.

Nous exprimons la sévérité de la myélopathie à l'aide d'un score (mJOA) qui mesure la fonction de la main, la marche, la sensibilité et la fonction vésicale. Ce score contribue à déterminer l'avis.

Dois-je être opéré ?

Tout rétrécissement ne nécessite pas une opération. Les recommandations internationales (AO Spine et la Cervical Spine Research Society, 2017) font la distinction suivante :

• Rétrécissement sans symptômes de la moelle épinière : une opération préventive n'est pas recommandée. Un suivi est toutefois nécessaire, car environ 8 sur 100 de ces patients développent malgré tout une myélopathie dans l'année, et environ 23 sur 100 sur une période de quatre ans. Les personnes qui présentent en plus une douleur irradiant dans le bras courent un risque plus élevé ; une opération peut alors être envisagée.
• Myélopathie légère : une opération comme un programme de rééducation encadré avec un suivi étroit sont des choix justifiés. Si votre état se dégrade sous traitement non chirurgical, une opération est conseillée.
• Myélopathie modérée ou sévère : une opération est recommandée, même lorsque les symptômes vous paraissent encore supportables.

La raison en est l'évolution naturelle : sans traitement, 2 à 6 patients sur 10 atteints de myélopathie continuent à se dégrader en 3 à 6 ans, parfois progressivement, parfois par paliers après une petite chute ou un mouvement brusque. Une fonction perdue ne revient souvent pas. La kinésithérapie, les médicaments ou les infiltrations peuvent soulager la douleur, mais ne suppriment pas la pression sur la moelle épinière.

Quelles opérations sont possibles ?

Le principe est toujours le même : donner plus d'espace à la moelle épinière et aux racines nerveuses. Le choix dépend de l'endroit de la compression (devant ou derrière la moelle épinière), du nombre de niveaux, de la position et de la stabilité de la nuque et de votre état général. Dans une grande étude nord-américaine portant sur 163 patients, une intervention par voie antérieure et une intervention par voie postérieure ont donné une récupération comparable après un et deux ans ; la répartition des complications différait toutefois (davantage de troubles temporaires de la déglutition par voie antérieure, davantage de problèmes de plaie et de faiblesse temporaire de l'épaule par voie postérieure). Toutes les techniques ci-dessous sont proposées au cabinet ; nous choisissons avec vous la plus appropriée.

Décompression par voie antérieure (ACDF ou corporectomie)

Par une petite incision dans le cou, le disque intervertébral (ACDF) ou une partie du corps vertébral (corporectomie) est retiré. L'espace est comblé par une petite cage ou une greffe osseuse et les vertèbres fusionnent (arthrodèse). C'est la technique de choix en cas de compression à l'avant limitée à un ou deux niveaux, ou en cas de nuque inclinée vers l'avant.

Décompression par voie postérieure

En cas de rétrécissement étendu ou de rétrécissement situé principalement à l'arrière, la pression est levée par l'arrière. Sous le microscope, seules les structures compressives sont retirées (ligaments épaissis, excroissances osseuses), en préservant la stabilité.

Décompression avec fixation

Parfois, une arthrodèse est nécessaire : la décompression est alors combinée à des vis vertébrales et de petites tiges, et les vertèbres fusionnent entre elles. C'est le cas lorsque la nuque a besoin de stabilité : en cas de glissement entre vertèbres, de nuque inclinée vers l'avant (cyphose), d'usure marquée des articulations facettaires ou après un accident. Une arthrodèse peut aussi être nécessaire pour stopper la progression du rétrécissement : si un segment usé et trop mobile continue à appuyer contre la moelle épinière à chaque mouvement, la fixation de ce segment supprime cette irritation et empêche la nuque de s'affaisser davantage après la décompression.

Laminoplastie avec préservation de la ligne médiane

Le Dr Lavrysen est spécialisé dans la laminoplastie avec préservation complète des structures de la ligne médiane. Lors d'une laminoplastie, les arcs vertébraux ne sont pas retirés, mais ouverts d'un côté comme une porte, tandis que l'autre côté sert de charnière. De petites plaques en titane maintiennent la porte ouverte, de sorte que le canal est élargi de façon durable. L'apophyse épineuse, les ligaments qui relient les apophyses et les muscles de la nuque qui s'y attachent restent intacts ; ils ne sont ni détachés ni sectionnés. Souvent, aucune vis n'est nécessaire dans les vertèbres.

Que dit la recherche ? Dans les études comparatives, la fonction de la moelle épinière récupère aussi bien après une laminoplastie qu'après une laminectomie avec ou sans fixation, avec moins de faiblesse temporaire de l'épaule (parésie C5) et moins d'infections superficielles de la plaie. Dans la grande étude nord-américaine mentionnée ci-dessus, la laminoplastie était associée à moins de complications que la laminectomie avec fixation ; cette comparaison n'était pas randomisée. Lorsque les structures de la ligne médiane et les insertions musculaires sont préservées, plusieurs études montrent moins de douleurs cervicales après l'opération et une meilleure préservation de la mobilité de la nuque. Ces données proviennent surtout d'études plus petites et non randomisées (la seule étude randomisée n'a pas trouvé de différence de douleur cervicale après un an), mais aucun inconvénient n'a été constaté tant que la moelle épinière est suffisamment libérée. La technique convient lorsque la nuque est stable et présente une courbure normale ou rectiligne ; en cas de nuque nettement inclinée vers l'avant (cyphose) ou de compression située principalement à l'avant, une autre approche est préférable.

Que pouvez-vous attendre de l'opération ?

Le premier objectif est d'éviter une dégradation supplémentaire et de stabiliser l'état actuel. Chez de nombreux patients, certains symptômes s'améliorent aussi : les fourmillements, la fonction de la main ou la marche. L'ampleur de l'amélioration dépend de la durée et de l'intensité de la compression de la moelle épinière ainsi que de ce que montre l'IRM. Une récupération complète n'est pas garantie, et des symptômes présents depuis des années disparaissent rarement tout à fait.

La moelle épinière récupère lentement ; l'amélioration peut se poursuivre jusqu'à un an après l'opération. La douleur irradiant dans le bras s'améliore généralement le plus vite, les troubles de la sensibilité et les problèmes de marche le plus lentement.

Quels sont les risques ?

Les risques généraux d'une opération sont l'infection, le saignement postopératoire et les problèmes de plaie. Spécifiquement pour ces interventions :

• Faiblesse temporaire de l'épaule (parésie C5) après une décompression par voie postérieure : chez environ 5 à 8 patients sur 100 (par voie antérieure, environ 3 sur 100). Dans la plupart des cas, elle récupère en quelques mois ; une faiblesse permanente touche environ 1 patient sur 100.
• Fuite de liquide céphalorachidien due à une petite déchirure du sac dural, généralement réparée pendant l'opération.
• Enrouement ou troubles de la déglutition temporaires après une intervention par voie antérieure : les troubles de la déglutition sont fréquents les premières semaines et disparaissent chez presque tout le monde ; un enrouement permanent dû à une lésion du nerf des cordes vocales est rare (environ 1 à 3 sur 100).
• Absence de fusion ou descellement du matériel après une fixation ou une arthrodèse, ce qui nécessite parfois une deuxième opération.
• Détérioration de la fonction de la moelle épinière : très rare, mais pas exclue.

Nous discutons de ces risques lors de la consultation et les mettons en balance avec le risque de ne pas opérer.

En pratique : avant et après l'opération

• Hospitalisation : sous anesthésie générale ; généralement quelques jours, en fonction de la technique et de votre récupération.
• Mouvement : vous pouvez vous lever et marcher dès le premier jour ; bouger tôt favorise la récupération.
• Minerve : pour la plupart des techniques, pas nécessaire ou seulement brièvement ; après une fixation, une minerve souple peut être conseillée pendant quelques semaines.
• Plaie : après quelques jours, vous pouvez prendre une courte douche ; pas de bain ni de piscine tant que la plaie n'est pas complètement fermée.
• Conduite automobile : seulement lorsque vous pouvez tourner la nuque sans difficulté et que vous n'avez plus besoin d'antidouleurs puissants, généralement après quelques semaines.
• Travail : travail assis généralement après quelques semaines ; travail physique lourd seulement après quelques mois et en concertation.
• Kinésithérapie : après la cicatrisation de la plaie, axée sur la posture et la mobilité de la nuque et, si nécessaire, sur l'entraînement de la marche et de la main.
• Contrôle : un premier contrôle quelques semaines après l'intervention, avec imagerie si nécessaire.

Prenez contact en cas de fièvre, de rougeur croissante ou d'écoulement de la plaie, de faiblesse ou de troubles de la sensibilité qui s'aggravent soudainement, ou de troubles soudains de la vessie.

Questions fréquentes