Glioma’s

Wat is een glioom?

Glioma's zijn tumoren die ontstaan vanuit de steuncellen van de hersenen, de gliacellen die de zenuwcellen ondersteunen. Er zijn verschillende types, afhankelijk van de soort steuncel waaruit de tumor groeit en van de veranderingen in het DNA van de tumorcellen. Glioma's groeien diffuus: ze dringen door in het omliggende hersenweefsel, zonder scherpe grens. Daarom is een glioom zelden volledig te genezen met een operatie alleen.

Sinds de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie van 2021 wordt een glioom niet meer alleen onder de microscoop ingedeeld, maar vooral op basis van zijn DNA-kenmerken. Twee testen zijn bepalend: de IDH-mutatie en het verlies van de chromosoomarmen 1p/19q. Dat geeft bij volwassenen drie hoofdtypes:

• Astrocytoom, IDH-gemuteerd (graad 2, 3 of 4): komt vaker voor bij jongere volwassenen. Groeit meestal traag, maar wordt in de loop van de jaren bijna altijd agressiever. Behandeling is daarom vrijwel altijd aangewezen, al kan ze soms uitgesteld worden.
• Oligodendroglioom, IDH-gemuteerd en 1p/19q-gecodeleteerd (graad 2 of 3): eveneens traag groeiend en het type dat het best reageert op chemotherapie en bestraling, met de langste overleving.
• Glioblastoom, IDH-wildtype (graad 4): het meest voorkomende en meest agressieve type, vooral bij oudere volwassenen. Dit is wat de meeste mensen bedoelen met "hersenkanker".

De graad (2 tot 4) zegt hoe snel de tumor groeit. Lagere graden groeien trager en laten een langere overleving toe, maar kunnen door hun ligging toch problemen geven en veranderen in de loop van de tijd in een hogere graad. Graad 3 en 4 zijn hooggradig: er zijn kenmerken van kwaadaardigheid, en de behandeling combineert chirurgie met bestraling en/of chemotherapie. Een aparte groep zijn de goed afgelijnde graad 1-tumoren (zoals het pilocytair astrocytoom), die vooral bij kinderen en jongvolwassenen voorkomen en door een volledige verwijdering vaak genezen.

Zoals u ziet gedragen deze tumoren zich zeer verschillend, en ook de manier waarop een patiënt op de behandeling reageert varieert sterk. De behandeling wordt daarom zeer individueel aangepast.

Welke klachten geeft een glioom?

De klachten hangen af van de plaats en de groeisnelheid van de tumor. Vaak voorkomend zijn:

• een eerste epileptische aanval op volwassen leeftijd, zeker bij traag groeiende tumoren;
• hoofdpijn die nieuw is, toeneemt over weken, 's ochtends erger is of gepaard gaat met misselijkheid en braken;
• geleidelijke uitval: zwakte of gevoelsverlies in een arm of been, spraak- of taalproblemen, gezichtsvelduitval;
• veranderingen in denken, geheugen, gedrag of persoonlijkheid, die vaak eerst door de omgeving worden opgemerkt.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Een MRI-scan met contrast toont de ligging, de omvang en de vermoedelijke aard van de tumor. Vaak worden bijkomende MRI-technieken gebruikt die de doorbloeding, de stofwisseling en de ligging van belangrijke hersenbanen en -gebieden in kaart brengen. Daarmee plannen we de ingreep.

De definitieve diagnose vraagt altijd weefsel. Dat gebeurt tijdens de operatie waarbij de tumor verwijderd wordt, of via een hersenbiopsie (zie de aparte pagina) wanneer een verwijdering niet veilig of niet zinvol is. De patholoog onderzoekt het weefsel onder de microscoop en test het op IDH-mutatie, 1p/19q, MGMT-methylatie en andere kenmerken. Die moleculaire testen vragen enkele weken, maar zijn onmisbaar: ze bepalen het type, de graad, de prognose en de keuze van de nabehandeling. Elk dossier wordt besproken op het multidisciplinair oncologisch consult.

De operatie

Indien mogelijk proberen we een glioom operatief zo volledig mogelijk te verwijderen, zonder nieuwe uitval te veroorzaken. Dat heet maximale veilige resectie. Hoe meer tumor verwijderd wordt, hoe beter de vooruitzichten, bij alle types; maar het vermijden van blijvende uitval heeft voorrang op de laatste millimeters tumor. Daarvoor gebruiken we verschillende technieken:

• Neuronavigatie: computerbepaling tijdens de ingreep van waar het gezwel en de belangrijke hersenbanen zich exact bevinden.
• Fluorescentie (5-ALA): u drinkt vooraf een stof die zich ophoopt in hooggradig tumorweefsel en onder een speciaal licht in de microscoop roze oplicht. Zo is het verschil tussen normaal en tumoraal weefsel zichtbaar. In de studie die dit bewees, lukte een volledige verwijdering van het aankleurende tumorweefsel bij 65 % van de patiënten, tegenover 36 % zonder fluorescentie, met een langere periode zonder hergroei.
• Wakkere chirurgie: bij tumoren in of vlak bij het spraak- of bewegingsgebied kan een deel van de ingreep gebeuren terwijl u wakker bent en opdrachten uitvoert, zodat die functies voortdurend getest worden. Dat wordt vooraf uitgebreid met u besproken en is alleen zinvol als u er zich comfortabel bij voelt.
• Peroperatieve echografie en ultrasone aspiratie: controleren hoeveel tumor nog aanwezig is en verwijderen het tumorweefsel precies, met zo weinig mogelijk trek op het omliggende weefsel.

Ondanks een op het eerste gezicht volledige verwijdering blijven er altijd microscopische tumorcellen achter in het omliggende weefsel. Soms laten we met opzet een stukje tumor achter, omdat we anders te veel schade aan belangrijke delen van de hersenen zouden veroorzaken. Die tumorresten worden met bestraling en/of chemotherapie behandeld. Binnen 48 uur na de ingreep volgt een MRI om na te gaan hoeveel tumor er nog zit.

Ligt de tumor op een zeer moeilijk bereikbare plaats, of is hij te sterk ingegroeid in gebieden die bijvoorbeeld voor de spraak instaan, dan kiezen we soms om niet te opereren en alleen een biopsie te nemen, om de levenskwaliteit te bewaren. Bestraling en/of chemotherapie geven dan nog vaak een zinvol resultaat. Opereren blijft onze voorkeur, maar enkel als dat veilig kan.

Bij laaggradige gliomen (graad 2) proberen we eveneens een volledige verwijdering, als dat veilig kan. Dat kan bij een deel van de patiënten de ziekte jarenlang tot stilstand brengen en de nabehandeling uitstellen. Is een operatie te gevaarlijk en geeft de tumor weinig klachten, dan kunnen we ook opvolgen met regelmatige MRI-scans en ingrijpen bij groei.

Bestraling, chemotherapie en nieuwe geneesmiddelen

De nabehandeling hangt af van het type, de graad, uw leeftijd en conditie, en wordt vastgelegd op het multidisciplinair oncologisch consult.

Glioblastoom

De standaard sinds 2005 is bestraling gedurende zes weken, gecombineerd met de chemotherapiepil temozolomide, gevolgd door zes maandelijkse kuren temozolomide (het zogenaamde Stupp-schema). In de studie die deze standaard vastlegde, steeg de mediane overleving van 12 naar bijna 15 maanden en verdubbelde het aantal patiënten dat na twee jaar nog leefde (van 1 op 10 naar ruim 1 op 4). Bij patiënten van 70 jaar of ouder wordt een korter bestralingsschema van drie weken gebruikt, al dan niet met temozolomide, afhankelijk van de MGMT-test en de conditie. Bij een slechte algemene toestand kan voor comfortzorg gekozen worden.

Astrocytoom en oligodendroglioom, IDH-gemuteerd

Bij een graad 2-tumor die volledig verwijderd is bij een patiënt jonger dan ongeveer 40 jaar, kan de nabehandeling uitgesteld worden en volgen we met MRI. In de andere gevallen, en bij graad 3, bestaat de standaard uit bestraling gevolgd door chemotherapie: PCV (drie middelen) of temozolomide. Bij het oligodendroglioom verdubbelt het toevoegen van PCV aan de bestraling ruwweg de overleving. Nieuw is het geneesmiddel vorasidenib, een pil die het gemuteerde IDH-enzym blokkeert. In een grote studie bij patiënten met een graad 2-tumor die na de operatie nog geen bestraling of chemotherapie hadden gekregen, verlengde het de mediane tijd tot de tumor opnieuw groeide van 11 naar bijna 28 maanden, en kon de start van bestraling of chemotherapie uitgesteld worden. De beschikbaarheid en terugbetaling in België bespreekt u met de neuro-oncoloog.

Bij hergroei

Bijna elk glioom groeit vroeg of laat opnieuw. Dan bekijken we opnieuw alle opties: een tweede operatie (bij ongeveer 1 op 4 patiënten zinvol), opnieuw bestralen, andere chemotherapie (bijvoorbeeld lomustine) of deelname aan een klinische studie. Steunende medicatie tegen epilepsie, zwelling (cortisone) en vermoeidheid hoort bij elke fase van de behandeling.

Wat zijn de vooruitzichten?

Dit is de moeilijkste vraag en we beantwoorden ze eerlijk, met de kennis dat cijfers gemiddelden zijn en nooit een individuele voorspelling.

• Glioblastoom: met de volledige standaardbehandeling leeft de helft van de patiënten langer dan ongeveer 15 maanden; ruim 1 op 4 is na twee jaar nog in leven en ongeveer 1 op 10 na vijf jaar. Patiënten met een MGMT-gemethyleerde tumor, een jongere leeftijd, een goede conditie en een volledige verwijdering doen het beter dan dit gemiddelde.
• Astrocytoom, IDH-gemuteerd, graad 2: in de studie die bestraling plus PCV vastlegde als standaard voor patiënten met een hoger risico, was de mediane overleving ruim 13 jaar, tegenover bijna 8 jaar met bestraling alleen.
• Oligodendroglioom, graad 3: met bestraling en PCV leeft de helft van de patiënten langer dan ongeveer 14 jaar; in de langst lopende studies was ruim een derde na twintig jaar nog in leven.
• Astrocytoom, graad 3 en 4 (IDH-gemuteerd): tussen beide bovenstaande groepen in, met een overleving die in jaren wordt uitgedrukt en sterk afhangt van bijkomende DNA-kenmerken.

Genezing is bij een diffuus glioom zelden mogelijk. Het doel van de behandeling is een zo lang mogelijk leven in een zo goed mogelijke toestand, en dat lukt steeds beter.

Herstel en opvolging

Na een hersenoperatie verblijft u doorgaans enkele dagen in het ziekenhuis. Vermoeidheid, concentratieproblemen en hoofdpijn zijn de eerste weken normaal. Kinesitherapie, logopedie of neuropsychologische revalidatie worden ingeschakeld waar nodig. Na een hersenoperatie en bij epilepsie gelden wettelijke beperkingen op autorijden, die we met u bespreken.

De opvolging gebeurt met MRI: bij een glioblastoom om de twee tot drie maanden, bij IDH-gemuteerde tumoren om de drie tot zes maanden, later minder frequent als de ziekte stabiel blijft. Vlak na de bestraling kan de scan tijdelijk verergering tonen die geen echte groei is (pseudoprogressie); bij twijfel herhalen we de scan na vier tot acht weken. Elke controle wordt besproken op het multidisciplinair oncologisch consult, zodat we bij hergroei snel kunnen schakelen.

Veelgestelde vragen