Qu'est-ce qu'une compression du nerf ulnaire ?

Le nerf ulnaire (anciennement nerf cubital) passe sur la face interne du coude dans un tunnel étroit, juste derrière l'os : l'endroit bien connu qui provoque une décharge électrique quand on s'y cogne. Lorsque l'on plie le coude, ce tunnel se rétrécit et le nerf est mis sous tension. Si le nerf est comprimé à cet endroit, on parle de syndrome du tunnel cubital ou de compression du nerf ulnaire. Après le syndrome du canal carpien, c'est la compression nerveuse la plus fréquente du membre supérieur.

Les facteurs déclenchants sont le fait de garder longtemps les coudes fléchis (téléphoner, dormir le bras plié), de s'appuyer sur le coude, une ancienne fracture du coude ou de l'arthrose, et chez certaines personnes un nerf qui se luxe par-dessus l'os lors de la flexion. Souvent, il n'y a pas de cause évidente.

Quels symptômes provoque-t-elle ?

• Des fourmillements ou un engourdissement de l'auriculaire et de la moitié de l'annulaire, souvent la nuit ou le coude fléchi (téléphoner, faire du vélo, conduire, lire au lit)
• Une douleur ou une sensation de décharge électrique sur la face interne du coude, irradiant parfois vers l'avant-bras
• Plus tard : une perte de force dans la main, une maladresse pour les gestes fins (fermer des boutons, tourner une clé), des difficultés à garder l'auriculaire contre les autres doigts
• Dans les cas avancés : une fonte des muscles entre le pouce et l'index et dans la paume de la main

La perte de force et l'amyotrophie sont un signal important : elles témoignent d'une atteinte nerveuse de longue durée et sont une raison de ne plus attendre.

Comment pose-t-on le diagnostic ?

Le tableau des symptômes est souvent déjà clair lors de l'examen clinique : quels doigts fourmillent, si les symptômes sont déclenchés par la flexion du coude et s'il existe déjà une perte de force. Un examen de conduction nerveuse (EMG) confirme le diagnostic, localise la compression au niveau du coude, donne une idée de sa sévérité et exclut d'autres causes, comme une compression au niveau du cou ou du poignet, ou une maladie nerveuse généralisée. Une échographie du nerf peut montrer si le nerf est épaissi ou se luxe. Une IRM n'est nécessaire qu'en cas de doute sur la cause.

Faut-il opérer ?

Pas immédiatement. En cas de symptômes légers à modérés sans perte de force, une prise en charge non chirurgicale est la première étape, pendant environ trois mois :

• Des explications sur le nerf et sur ce qui déclenche les symptômes
• Éviter de garder longtemps les coudes fléchis et de s'appuyer sur le coude ; adapter la position de sommeil et le poste de travail
• Éventuellement une attelle de nuit ou une serviette enroulée autour du coude, pour que le bras ne reste pas plié la nuit

Grâce à ces mesures, environ 8 patients sur 10 présentant des symptômes légers s'améliorent ; en cas de compression modérée à sévère, c'est moins de la moitié. Les preuves en faveur d'une attelle ou d'exercices nerveux en plus de bonnes explications sont limitées : dans la seule étude comparative, les patients ayant reçu uniquement des explications et des conseils de posture s'en sortaient tout aussi bien. Une infiltration de cortisone n'a pas d'intérêt démontré pour ce nerf.

Une opération est proposée lorsque les symptômes persistent malgré ces mesures, lorsque l'EMG montre une compression nette, ou en cas de perte de force ou d'amyotrophie. Dans ce dernier cas, nous n'attendons pas : plus le nerf reste comprimé longtemps, plus les chances de récupération complète diminuent.

Quelles opérations existe-t-il ?

Libération simple (décompression in situ)

Chez la plupart des patients, il suffit de libérer le nerf sur place. Par une petite incision sur la face interne du coude, on sectionne les bandes de tissu conjonctif qui compriment le nerf ; le nerf lui-même reste à sa place naturelle. Une intervention de 20 à 30 minutes, en chirurgie de jour, sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. C'est l'intervention la plus limitée, avec la récupération la plus rapide, et la technique que privilégient les recommandations.

Déplacement du nerf (transposition antérieure)

Chez une minorité de patients, le nerf se luxe par-dessus l'os lors de la flexion du coude, ou les symptômes réapparaissent après une libération antérieure. Le nerf est alors sorti de son tunnel et placé devant l'os, sur un nouveau trajet protégé : sous la peau (sous-cutané) ou sous les muscles fléchisseurs de l'avant-bras (sous-musculaire). C'est une intervention plus étendue (± 60 à 90 minutes), avec une récupération plus longue, et elle est réservée à ces situations spécifiques.

Que disent les études ?

Les études randomisées ne montrent pas de différence de résultat entre une libération simple et une transposition : après six à douze mois, environ 7 patients sur 10 sont nettement améliorés, quelle que soit la technique. Les problèmes de cicatrisation sont toutefois plus fréquents après une transposition (environ 1 sur 9 contre 1 sur 27 après une libération). C'est pourquoi nous optons d'office pour la libération, et pour une transposition uniquement lorsqu'il y a une raison claire. Laquelle des deux est indiquée dans votre cas ressort de l'examen clinique et de l'EMG, et fait l'objet d'une discussion avec vous au préalable.

Quels sont les risques ?

Un saignement postopératoire, une infection, une cicatrice sensible et une diminution temporaire de la sensibilité de la peau autour de l'incision (par irritation d'une petite branche sensitive) sont les plus fréquents. Plus rares : la persistance ou la réapparition des symptômes, un nerf qui commence malgré tout à se luxer après une libération et, en cas de transposition, un petit risque de troubles de la vascularisation du nerf. Un engourdissement ou une fonte musculaire de longue date ne récupère pas toujours complètement, même après une intervention réussie.

Comment se déroule la récupération ?

Après une libération : la main peut être utilisée immédiatement pour des activités légères. Travail de bureau et conduite après quelques jours à une semaine ; efforts plus importants après trois à quatre semaines.

Après une transposition : le coude est relativement ménagé pendant les deux à trois premières semaines, parfois avec une attelle amovible, puis mobilisé progressivement, avec de la kinésithérapie si nécessaire. Reprise de toutes les charges généralement après six à huit semaines.

Dans les deux cas : les fourmillements et les symptômes nocturnes s'améliorent souvent rapidement, mais un nerf récupère lentement, environ un millimètre par jour. En cas de compression de longue durée, la récupération complète peut prendre de nombreux mois, et en cas de lésions sévères et anciennes, la sensibilité ou la force ne récupèrent parfois pas complètement. Le premier objectif de l'opération est alors d'arrêter l'aggravation.

Questions fréquentes