Qu'est-ce qu'une sténose du canal ?

L'usure de la colonne vertébrale, qui survient chez tout le monde dans une certaine mesure avec l'âge, peut rétrécir le canal dans lequel passent les nerfs. On parle alors de sténose du canal rachidien.

Le rétrécissement apparaît parce que les ligaments, les articulations facettaires, les disques intervertébraux et les corps vertébraux s'épaississent et changent de forme, ou parfois de position. Le canal rachidien, l'espace réservé à la moelle épinière et aux nerfs, se rétrécit ainsi progressivement. Les nerfs sont comprimés, ce qui provoque des symptômes.

Les symptômes diffèrent selon que le rétrécissement se situe dans la nuque ou dans le bas du dos. Cette page concerne le bas du dos ; pour la nuque, nous vous renvoyons à la page sur la sténose du canal cervical.

Quels symptômes provoque une sténose du bas du dos ?

Le canal du bas du dos ne contient plus de moelle épinière : celle-ci se termine à hauteur de la jonction entre les vertèbres dorsales et lombaires. Des racines nerveuses destinées aux deux jambes y passent cependant. Un rétrécissement provoque donc typiquement :

• des douleurs, une sensation de lourdeur ou des crampes dans les deux jambes (parfois une seule) qui apparaissent ou s'aggravent à la marche ou en position debout prolongée ;
• une distance de plus en plus courte que vous pouvez parcourir à pied sans gêne dans les jambes ;
• parfois un engourdissement ou une perte de force dans les jambes ;
• un soulagement à l'arrêt, en position assise ou en se penchant en avant. Se pencher, marcher penché en avant (par exemple derrière un caddie) ou faire du vélo est souvent plus facile que de marcher.

Ce tableau s'appelle la claudication neurogène. Une douleur lombaire peut être présente, mais ce n'est pas le symptôme caractéristique.

Comment le diagnostic est-il posé ?

Nous vous examinons et analysons l'imagerie de la colonne vertébrale déjà disponible, ou nous la demandons. L'IRM est l'examen le plus adapté pour confirmer le rétrécissement et en évaluer la sévérité. Un examen complémentaire de la conduction nerveuse (EMG ou PEM/PES) est souvent prévu pour affiner le diagnostic.

Il est important d'exclure d'autres causes de douleurs dans les jambes à la marche, comme un rétrécissement des artères des jambes (claudication vasculaire), une arthrose de la hanche ou une atteinte des nerfs eux-mêmes (polyneuropathie). Pour cela, nous nous concertons avec nos collègues de chirurgie vasculaire, de neurologie et de médecine physique.

Faut-il opérer une sténose ?

Pas toujours. Un rétrécissement à l'IRM n'est pas en soi une raison d'opérer ; ce sont les symptômes et la limitation dans votre vie quotidienne qui le sont. En cas de symptômes légers à modérés, l'évolution sans opération reste favorable chez environ un tiers à la moitié des patients, et une dégradation neurologique rapide ou grave est rare. Il y a donc le temps de commencer par un traitement non chirurgical : activité physique adaptée et kinésithérapie, antidouleurs et adaptation des activités. Les infiltrations épidurales ne sont pas recommandées en cas de claudication neurogène due à un rétrécissement central ; en cas de douleur irradiante provenant d'une seule racine nerveuse, elles peuvent toutefois aider temporairement.

Une opération est envisagée en cas de rétrécissement sévère et symptomatique, lorsque la distance de marche est fortement limitée ou qu'une perte de force apparaît, et lorsque le traitement non chirurgical n'aide pas suffisamment. Dans les études comparatives, les patients opérés avaient nettement moins de douleurs et de limitations au cours des premières années que les patients non opérés ; à plus long terme (à partir de 5 à 8 ans), les différences s'amenuisent, notamment parce que de nombreux patients non opérés finissent tout de même par être opérés. Nous prenons la décision ensemble, sur la base de vos symptômes, de votre état général et de vos attentes.

Comment se déroule l'opération ?

En cas de rétrécissement sévère et symptomatique dans le bas du dos, une décompression est réalisée. Classiquement, toute la partie arrière de l'arc vertébral est alors retirée (laminectomie).

Le Dr Lavrysen est spécialisé dans la décompression microscopique avec préservation de la ligne médiane. Par un petit abord d'un seul côté, seules les structures qui compriment les nerfs, comme les excroissances osseuses et les ligaments épaissis, sont retirées sous microscope opératoire, si nécessaire des deux côtés. Les structures nécessaires à la stabilité de la colonne vertébrale (apophyse épineuse, ligaments de la ligne médiane, une grande partie des articulations facettaires) sont préservées. Le sac dural, c'est-à-dire le sac dans lequel passent les nerfs, et les racines nerveuses elles-mêmes sont ainsi libérés.

Dans les études comparatives, cette approche apporte une amélioration des douleurs dans les jambes et du fonctionnement quotidien aussi bonne que la laminectomie classique, avec moins de risque que la colonne vertébrale devienne instable après l'intervention. Certaines études montrent aussi un peu moins de douleurs lombaires après l'opération, mais cette différence est faible.

Dans la plupart des cas, des vis ne sont pas nécessaires, car la stabilité des vertèbres est préservée. De grandes études montrent qu'ajouter une arthrodèse (vis et tiges) à la décompression en cas de sténose sans instabilité nette ne donne pas de meilleur résultat, mais entraîne une intervention et une hospitalisation plus longues. Même en cas de glissement vertébral limité (spondylolisthésis dégénératif), une décompression avec préservation de la ligne médiane suffit souvent ; une arthrodèse est réservée aux patients présentant une instabilité nette ou un glissement marqué. Vous trouverez plus d'informations à ce sujet sur la page consacrée à l'arthrodèse lombaire.

L'ouverture créée n'est pas comblée avec un matériau artificiel. Après la fermeture de la plaie, les muscles et le tissu cicatriciel protègent les nerfs ; ce tissu est suffisamment solide.

Le but de l'opération est de réduire les symptômes dans les jambes et d'augmenter la distance de marche. Les douleurs lombaires dues à l'usure générale ne disparaissent souvent pas grâce à cette intervention ; elles sont généralement prises en charge d'une autre manière.

Quels sont les risques ?

La décompression est une intervention sûre, y compris à un âge avancé, mais elle n'est pas sans risques. Dans les études, une complication est rapportée chez environ 1 à 2 patients opérés sur 10, le plus souvent légère et temporaire.

• Petite déchirure de la membrane qui entoure les nerfs (brèche durale) avec fuite de liquide céphalorachidien ; elle est généralement réparée pendant l'intervention et peut provoquer des maux de tête temporaires.
• Saignement postopératoire ou infection de la plaie.
• Lésion nerveuse avec perte de force ou trouble de la sensibilité : rare.
• Amélioration insuffisante ou réapparition des symptômes, par exemple en raison d'un nouveau rétrécissement au même niveau ou à un autre niveau. Dans les études à long terme, environ 1 patient sur 5 a eu besoin d'une nouvelle opération du dos dans les quelques années suivantes.
• Risques généraux d'une opération sous anesthésie générale, en fonction de votre âge et de votre santé.

Comment se déroule la récupération ?

Vous pouvez vous lever et marcher le jour de l'intervention ou le lendemain. De courtes promenades sont possibles dès les premiers jours et sont encouragées ; la distance est augmentée progressivement. L'hospitalisation est généralement courte. Les premières semaines, évitez de soulever des charges lourdes et les mouvements de torsion brusques. Le travail assis et la conduite automobile peuvent généralement être repris après quelques semaines, un travail plus lourd plus tard, en concertation. La kinésithérapie peut accompagner la récupération. Les douleurs dans les jambes s'améliorent souvent rapidement ; un engourdissement ou une perte de force récupère plus lentement et pas toujours complètement.

Questions fréquentes