Cervicale stenose

Wat is een cervicale kanaalstenose?

Door slijtage van de wervelkolom, die bij iedereen met de leeftijd optreedt, kan het kanaal waarin het ruggenmerg in de nek loopt vernauwen. We spreken dan van een cervicale spinaalkanaalstenose.

De vernauwing ontstaat doordat tussenwervelschijven uitpuilen of verkalken, facetgewrichten en gewrichtsbanden dikker worden en er botwoekeringen aan de wervellichamen ontstaan. Soms speelt een aangeboren nauw kanaal mee, waardoor klachten op jongere leeftijd optreden. Bij sommige mensen verandert ook de stand van de nek, wat de druk op het ruggenmerg verhoogt.

Het grote verschil met de lage rug is dat er in de nek ruggenmerg loopt. Druk op het ruggenmerg, cervicale myelopathie genoemd, is ernstiger dan druk op één zenuwwortel, omdat het ruggenmerg alle signalen naar armen, benen en blaas doorgeeft. Beschadigd ruggenmerg herstelt bovendien maar beperkt.

Welke klachten geeft een cervicale stenose?

De klachten ontwikkelen zich meestal geleidelijk, over maanden tot jaren, en worden daardoor vaak toegeschreven aan het ouder worden. Typisch zijn:

• tintelingen, een voos of dik gevoel in de handen, vaak aan beide kanten;
• verminderde fijne motoriek: knopen dichtdoen, schrijven, kleine voorwerpen vastnemen, een sleutel in het slot steken;
• onzeker of stijf stappen, een gevoel "op watten" te lopen, moeite met trappen of in het donker, vaker struikelen;
• zwakte in armen of benen;
• pijn die van de nek naar schouder of arm uitstraalt, wanneer ook een zenuwwortel klem zit;
• in een later stadium: moeite om de plas op te houden of juist om te plassen.

Nekpijn is niet vereist. Veel patiënten met een duidelijke vernauwing hebben weinig of geen pijn, maar wel de functionele klachten hierboven.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Het lichamelijk onderzoek richt zich op reflexen, kracht, gevoel en gang. De MRI van de nek is het belangrijkste onderzoek: die toont de vernauwing en of het ruggenmerg zelf al tekenen van beschadiging vertoont. Vaak worden ook röntgenfoto's in voor- en achterwaartse buiging en soms een CT-scan gevraagd om de stand en de stabiliteit van de nek te beoordelen.

Een zenuwgeleidingsonderzoek (EMG en/of MEP/SEP) wordt vaak aanvullend gedaan. Het meet hoe goed de signalen door het ruggenmerg en de zenuwen gaan en helpt andere oorzaken uit te sluiten, zoals een carpaletunnelsyndroom, een polyneuropathie (bijvoorbeeld bij diabetes) of een andere neurologische aandoening. Hiervoor overleggen we met de collega's van neurologie en fysische geneeskunde.

De ernst van de myelopathie drukken we uit met een score (mJOA) die handfunctie, gang, gevoel en blaasfunctie meet. Die score bepaalt mee het advies.

Moet ik geopereerd worden?

Niet elke vernauwing vraagt een operatie. Internationale richtlijnen (AO Spine en de Cervical Spine Research Society, 2017) maken het onderscheid als volgt:

• Vernauwing zonder klachten van het ruggenmerg: een preventieve operatie wordt niet aanbevolen. Wel is opvolging nodig, omdat ongeveer 8 op 100 van deze patiënten binnen een jaar en ongeveer 23 op 100 binnen een periode van vier jaar toch myelopathie ontwikkelen. Wie daarbij ook uitstralende armpijn heeft, loopt een hoger risico; dan kan een operatie wel overwogen worden.
• Milde myelopathie: zowel een operatie als een begeleid revalidatietraject met nauwe opvolging zijn verantwoorde keuzes. Gaat u achteruit onder niet-operatieve behandeling, dan wordt een operatie aangeraden.
• Matige of ernstige myelopathie: een operatie wordt aanbevolen, ook wanneer de klachten voor u nog meevallen.

De reden is het natuurlijke verloop: zonder behandeling gaat 2 tot 6 op 10 patiënten met myelopathie binnen 3 tot 6 jaar verder achteruit, soms geleidelijk, soms in sprongen na een kleine val of een bruuske beweging. Verloren functie komt vaak niet terug. Kinesitherapie, medicatie of infiltraties kunnen pijn verlichten, maar nemen de druk op het ruggenmerg niet weg.

Welke operaties zijn mogelijk?

Het principe is steeds hetzelfde: het ruggenmerg en de zenuwwortels meer ruimte geven. De keuze hangt af van de plaats van de druk (vóór of achter het ruggenmerg), het aantal niveaus, de stand en de stabiliteit van de nek en uw algemene toestand. In een grote Noord-Amerikaanse studie bij 163 patiënten gaven een ingreep via de voorkant en een ingreep via de achterkant na één en twee jaar een vergelijkbaar herstel; de verdeling van de complicaties verschilde wel (meer tijdelijke slikklachten via de voorkant, meer wondproblemen en tijdelijke schouderzwakte via de achterkant). Alle technieken hieronder worden in de praktijk aangeboden; de meest geschikte kiezen we samen met u.

Decompressie via de voorkant (ACDF of corporectomie)

Via een kleine snede in de hals wordt de tussenwervelschijf (ACDF) of een deel van het wervellichaam (corporectomie) verwijderd. De ruimte wordt opgevuld met een kooitje of een botgreffe en de wervels groeien vast (fusie). Dit is de voorkeurstechniek bij druk vooraan, beperkt tot één of twee niveaus, of bij een naar voren gekantelde nek. Lees meer over deze ingreep bij cervicale fusie (ACDF).

Decompressie via de achterkant

Bij een uitgebreide vernauwing of een vernauwing die vooral achteraan zit, wordt de druk van achteren weggenomen. Onder de microscoop worden alleen de drukgevende structuren verwijderd (verdikte banden, botwoekeringen), met behoud van de stabiliteit.

Decompressie met fixatie

Soms is een fusie nodig, waarbij de decompressie gecombineerd wordt met wervelschroeven en staafjes en de wervels aan elkaar vastgroeien. Dat is het geval wanneer de nek stabiliteit nodig heeft: bij een verschuiving tussen wervels, een naar voren gekantelde nek (kyfose), uitgesproken slijtage van de facetgewrichten of na een ongeval. Een fusie kan ook nodig zijn om verdere vernauwing te stoppen: als een versleten, overbeweeglijk segment bij elke beweging tegen het ruggenmerg blijft drukken, neemt het vastzetten van dat segment die prikkel weg en voorkomt het dat de nek na de decompressie verder inzakt.

Laminoplastie met behoud van de middellijn

Dr. Lavrysen is gespecialiseerd in de laminoplastie met volledig behoud van de middellijnstructuren. Bij een laminoplastie worden de wervelbogen niet weggenomen, maar aan één kant opengeklapt als een deur, terwijl de andere kant als scharnier dient. Kleine titanium plaatjes houden de deur open, zodat het kanaal blijvend breder wordt. Het doornuitsteeksel, de banden ertussen en de nekspieren die erop aanhechten blijven daarbij intact; ze worden niet losgemaakt of doorgenomen. Vaak zijn geen schroeven in de wervels nodig.

Wat zegt het onderzoek? In vergelijkende studies herstelt de ruggenmergfunctie na een laminoplastie even goed als na een laminectomie met of zonder fixatie, met minder tijdelijke schouderzwakte (C5-parese) en minder oppervlakkige wondinfecties. In de grote Noord-Amerikaanse studie hierboven ging laminoplastie samen met minder complicaties dan laminectomie met fixatie; die vergelijking was niet gerandomiseerd. Wanneer de middellijnstructuren en spieraanhechtingen behouden blijven, tonen meerdere studies minder nekpijn na de operatie en een beter behoud van de beweeglijkheid van de nek. Dat bewijs komt vooral uit kleinere, niet-gerandomiseerde studies (de enige gerandomiseerde studie vond geen verschil in nekpijn na een jaar), maar nadelen werden niet gevonden zolang het ruggenmerg voldoende vrijgemaakt wordt. De techniek is geschikt wanneer de nek stabiel is en een normale of rechte stand heeft; bij een uitgesproken naar voren gekantelde nek (kyfose) of druk die vooral vooraan zit, is een andere aanpak beter.

Wat mag u van de operatie verwachten?

Het eerste doel is verdere achteruitgang voorkomen en de huidige toestand stabiliseren. Bij veel patiënten verbetert ook iets: de tintelingen, de handfunctie of de gang. Hoeveel, hangt af van hoe lang en hoe sterk het ruggenmerg al onder druk stond en van wat de MRI toont. Een volledig herstel is niet gegarandeerd, en klachten die al jaren bestaan verdwijnen zelden helemaal.

Het ruggenmerg herstelt traag; verbetering kan tot een jaar na de operatie doorgaan. Uitstralende armpijn verbetert meestal het snelst, gevoelsstoornissen en gangproblemen het traagst.

Wat zijn de risico's?

De algemene risico's van een operatie zijn infectie, nabloeding en wondproblemen. Specifiek voor deze ingrepen:

• Tijdelijke schouderzwakte (C5-parese) na een decompressie via de achterkant: bij ongeveer 5 tot 8 op 100 patiënten (via de voorkant ongeveer 3 op 100). In de meeste gevallen herstelt dit binnen enkele maanden; blijvende zwakte treft ongeveer 1 op 100.
• Lek van hersenvocht door een scheurtje in de duraalzak, meestal tijdens de operatie hersteld.
• Tijdelijke heesheid of slikklachten na een ingreep via de voorkant: slikklachten komen de eerste weken vaak voor en verdwijnen bij bijna iedereen; blijvende heesheid door letsel van de stembandzenuw is zeldzaam (ongeveer 1 tot 3 op 100).
• Niet vastgroeien of losraken van materiaal na fixatie of fusie, wat soms een tweede operatie vraagt.
• Verslechtering van de ruggenmergfunctie: zeer zelden, maar niet uitgesloten.

Deze risico's bespreken we tijdens de raadpleging en wegen we af tegen het risico van niet opereren.

Praktisch: voor en na de operatie

• Opname: onder algemene verdoving; meestal enkele dagen, afhankelijk van de techniek en uw herstel.
• Bewegen: rechtstaan en wandelen mag vanaf de eerste dag; vroeg bewegen helpt het herstel.
• Nekkraag: bij de meeste technieken niet of maar kort nodig; na een fixatie kan een zachte kraag enkele weken aangeraden worden.
• Wonde: na enkele dagen mag u kort douchen; geen bad of zwembad tot de wonde volledig gesloten is.
• Autorijden: pas wanneer u de nek vlot kunt draaien en geen sterke pijnstillers meer nodig hebt, meestal na enkele weken.
• Werk: zittend werk meestal na enkele weken; zwaar fysiek werk pas na enkele maanden en in overleg.
• Kinesitherapie: na de wondgenezing, gericht op houding en nekmobiliteit en indien nodig op gang- en handtraining.
• Controle: een eerste controle enkele weken na de ingreep, met beeldvorming indien nodig.

Neem contact op bij koorts, toenemende roodheid of vochtverlies uit de wonde, plots toenemende zwakte of gevoelsstoornissen, of plotse blaasproblemen.

Veelgestelde vragen