Cervicale fusie

Wat is een cervicale fusie?

Bij een cervicale fusie worden twee of meer nekwervels aan elkaar vastgezet, zodat ze in de maanden na de ingreep samengroeien tot één stabiel geheel. Meestal gebeurt dat samen met het vrijmaken van een beknelde zenuw of van het ruggenmerg. Een fusie kan op twee manieren:

• Via de voorkant (anterieur): de meest uitgevoerde ingreep is de anterieure cervicale discectomie en fusie, afgekort ACDF. De chirurg werkt via een snede van ongeveer vier centimeter in een huidplooi vooraan in de hals, verwijdert de tussenwervelschijf en plaatst er een kooitje in.
• Via de achterkant (posterieur): de wervels worden vastgezet met schroeven en staven via een snede in het midden van de nek. Dat is vooral aan de orde bij een vernauwing over meerdere niveaus, bij instabiliteit, na een ongeval of wanneer de nek na een uitgebreide decompressie extra steun nodig heeft.

Soms worden beide gecombineerd. Welke weg het best past, hangt af van waar de druk zit, hoeveel niveaus betrokken zijn en wat de stand en de stabiliteit van uw nek is.

Wanneer stellen we deze operatie voor?

De ingreep wordt meestal voorgesteld om een beknelde zenuwwortel vrij te maken. Een uitstekende schijf of een botrand drukt dan op een zenuw die naar de arm loopt. Dat veroorzaakt uitstralende pijn naar schouder, arm of hand, soms met tintelingen of krachtsverlies. Bij de meeste mensen verdwijnen die klachten binnen enkele maanden met pijnstillers, kinesitherapie en soms een infiltratie. Een operatie overwegen we pas als de pijn na zes tot twaalf weken niet verbetert, of eerder als de kracht in arm of hand afneemt.

De tweede reden is druk op het ruggenmerg zelf, myelopathie. Die geeft andere klachten: onhandige handen, moeite met knopen of schrijven, een onzekere gang en soms blaasproblemen. Een ruggenmerg dat lang onder druk staat, herstelt slecht. Bij matige of ernstige myelopathie wordt een operatie aanbevolen en wachten we minder lang.

Een fusie via de achterkant wordt vooral overwogen bij:

• een vernauwing van het kanaal over drie of meer niveaus, of druk die vooral van achteren komt;
• instabiliteit of een verschuiving tussen wervels;
• breuken en letsels na een ongeval;
• een nek die na een uitgebreide decompressie anders voorover zou kunnen inzakken, of om verdere vernauwing door een overbeweeglijk, versleten segment te stoppen.

Nekpijn zonder uitstraling en zonder klachten van het ruggenmerg is zelden een reden om te fuseren. Het resultaat is dan onvoorspelbaar en ons advies is meestal om er niet aan te beginnen.

Hoe verloopt de ingreep?

Fusie via de voorkant (ACDF)

De ingreep gebeurt onder algemene verdoving. Via de snede vooraan in de hals worden de luchtpijp en de slokdarm zachtjes naar de ene kant verschoven en de halsslagader naar de andere. Zo bereikt de chirurg de voorkant van de wervelkolom. De tussenwervelschijf wordt onder de operatiemicroscoop volledig verwijderd, tot de zenuw en het ruggenmerg vrij liggen. In de vrijgekomen ruimte wordt een kooitje (cage) geplaatst, van kunststof of titanium en gevuld met botvervangend materiaal. Het kooitje houdt de wervels op afstand en laat ze in de maanden erna aan elkaar groeien. Soms wordt er een klein plaatje over geschroefd voor extra stevigheid.

Eén niveau duurt ongeveer een uur tot anderhalf uur. De meeste patiënten mogen de dag na de ingreep naar huis, soms pas op de tweede dag. Een halskraag is meestal niet nodig. Meer uitleg over de hernia zelf leest u op de pagina over de nekhernia.

Fusie via de achterkant (posterieure fixatie)

U ligt op de buik, met het hoofd stevig ondersteund. Via een snede in het midden van de nek worden de nekspieren opzijgeschoven tot op de wervelbogen. Waar nodig wordt eerst het ruggenmerg of de zenuwwortel vrijgemaakt. Daarna worden schroeven in de wervels geplaatst, met behulp van navigatie, en aan beide kanten met een staaf verbonden. Over het bot wordt botmateriaal aangebracht, zodat de wervels in de maanden nadien aan elkaar groeien. Afhankelijk van het aantal niveaus duurt de ingreep twee tot vier uur; de opname is meestal wat langer dan na een ingreep via de voorkant.

Alternatief: ingreep via de achterkant zonder fusie

Bij een zijdelingse hernia of botrand die één zenuwwortel beknelt, kan de zenuw ook via de achterkant vrijgemaakt worden (foraminotomie), zonder de schijf te verwijderen en zonder fusie. Een recente Nederlandse studie toonde dat deze techniek na één jaar minstens even goede resultaten geeft als de ACDF. Bij druk op het ruggenmerg of een centraal gelegen hernia is dit geen optie. Bij een vernauwing over meerdere niveaus is een laminoplastie soms een alternatief voor een fusie via de achterkant; meer daarover leest u op de pagina over kanaalstenose van de nek.

Wat mag u verwachten na de operatie?

Bij de meeste patiënten is de armpijn meteen na de ingreep sterk verminderd. Tintelingen en krachtsverlies herstellen trager, over weken tot maanden, en na een langdurige beknelling niet altijd volledig. Klachten van het ruggenmerg verbeteren trager; het eerste doel is daar verdere achteruitgang te voorkomen.

Na een ingreep via de voorkant is slikken de eerste dagen wat moeilijker en kan de stem hees klinken, omdat de slokdarm en de zenuw van de stembanden vlak bij het operatiegebied liggen. Bij bijna iedereen verdwijnt dit binnen enkele weken. Na een ingreep via de achterkant geeft vooral de wonde en de nekmusculatuur de eerste weken pijn; het herstel duurt daar doorgaans wat langer.

• Zittend werk: meestal te hervatten na twee tot vier weken via de voorkant; na een fusie via de achterkant vaak iets later.
• Fysiek werk: meestal na zes tot twaalf weken.
• Autorijden: zodra u de nek pijnloos kunt draaien en geen sterke pijnstillers meer nodig hebt, doorgaans na twee weken.
• Botgroei: het bot groeit vast in drie tot zes maanden. Tot dan vermijdt u zware lasten en contactsporten.
• Controle: een raadpleging met röntgenfoto na zes weken en na drie maanden.

Welke risico's zijn er?

Na een ingreep via de voorkant komen tijdelijke slikklachten en heesheid het vaakst voor. In grote overzichten van studies wordt bij ongeveer 1 op 10 patiënten slikmoeilijkheden als complicatie gemeld en bij ongeveer 2 op 100 heesheid; in de eerste dagen heeft een veel groter deel er licht last van. Minder frequent zijn:

• een nabloeding in de hals (ongeveer 1 op 100), die soms een tweede ingreep vergt;
• een wondinfectie (minder dan 1 op 100);
• een lek van hersenvocht door een scheurtje in het zenuwvlies (minder dan 1 op 100);
• blijvende heesheid door letsel van de stembandzenuw (ongeveer 1 tot 3 op 100);
• een letsel van de slokdarm: zeer zeldzaam (minder dan 1 op 100), maar ernstig.

Na een fusie via de achterkant liggen de accenten anders:

• Wondproblemen en infectie komen vaker voor dan na een ingreep via de voorkant;
• tijdelijke schouderzwakte (C5-parese) bij ongeveer 5 tot 8 op 100 patiënten, meestal herstellend binnen enkele maanden;
• nekpijn en stijfheid de eerste weken tot maanden;
• zelden een letsel van een bloedvat of zenuw door een schroef; navigatie verkleint dit risico.

Een ruggenmergletsel met verlamming is zeer zeldzaam, maar niet uitgesloten. Dit bespreken we vooraf openlijk.

Bij een deel van de patiënten groeien de wervels niet vast. Dat heet pseudartrose. Na een ACDF gaat het over alle studies samen om ongeveer 1 op 10, vaker bij fusies over meerdere niveaus en bij rokers. Het geeft niet altijd klachten, maar kan een nieuwe ingreep noodzakelijk maken.

Op lange termijn kunnen de niveaus boven en onder de fusie sneller slijten, omdat zij de beweging overnemen. In een langlopende studie kreeg ongeveer 1 op 4 patiënten binnen tien jaar nieuwe klachten op een aangrenzend niveau (ongeveer 3 op 100 per jaar). De meeste patiënten hebben hier nooit last van; een minderheid heeft na jaren een tweede ingreep nodig.

Vragen die patiënten vaak stellen