Hersenbloedingen en -trauma

Hersenbloedingen en hersenletsels

Een hersenbloeding is een verzamelnaam. Het bloed kan in het hersenweefsel zelf zitten, in de ruimte rond de hersenen, of tussen de hersenvliezen en de schedel. Waar het zit, waarom het daar zit en hoeveel het is, bepaalt samen of er geopereerd moet worden. Vaak hoeft dat niet. Deze pagina beschrijft de verschillende types, de bloedingen na een ongeval en de hersenschudding, en legt uit wanneer een operatie wél helpt.

Welke klachten wijzen op een hersenbloeding?

• Plotse uitval: een verlamde of zwakke arm of been, een scheef gezicht, spraakproblemen, bewustzijnsdaling. Dit is het beeld van een beroerte; alleen de CT-scan kan een bloeding van een infarct onderscheiden.
• Donderslaghoofdpijn: hoofdpijn die in seconden opkomt en erger is dan alles wat u ooit voelde, vaak met nekstijfheid, braken of bewustzijnsverlies.
• Na een val of klap: toenemende sufheid, herhaald braken, verwardheid, een epileptische aanval, of iemand die na een helder moment opnieuw wegzakt.
• Sluipend, weken na een lichte val: hoofdpijn, trager denken, een onvaste gang, een zwakke arm of been, verwardheid, zeker bij ouderen en bij wie bloedverdunners neemt.

Bloedingen zonder ongeval

Bloeding in het hersenweefsel (intracerebrale bloeding)

De meest voorkomende spontane hersenbloeding ontstaat in het hersenweefsel zelf, meestal door een gesprongen bloedvaatje bij langdurig hoge bloeddruk, soms door bloedverdunners of een vaatafwijking. Ze veroorzaakt plots uitval: een verlamde arm of been, spraakproblemen, een scheef gezicht, bewustzijnsdaling. Ongeveer 10 tot 15 % van alle beroertes is zo'n bloeding; de overige zijn herseninfarcten door een verstopt bloedvat. Het onderscheid maakt de CT-scan, en dat onderscheid is belangrijk omdat de behandeling omgekeerd is.

De meeste van deze bloedingen worden niet geopereerd. De grote Britse STICH-studie (meer dan 1.000 patiënten) toonde dat vroeg opereren de uitkomst gemiddeld niet verbetert: na zes maanden deed 26 % van de geopereerde en 24 % van de niet-geopereerde patiënten het goed, en de sterfte was gelijk. Het weefsel dat door de bloeding beschadigd is, herstelt niet omdat we het bloed weghalen. De behandeling bestaat uit het snel verlagen van de bloeddruk, het tegenwerken van bloedverdunners en bewaking op een gespecialiseerde afdeling.

We opereren wel als de bloeding zo groot wordt dat de druk in de schedel levensbedreigend stijgt, bij bloedingen in de kleine hersenen die op de hersenstam drukken (richtlijnen bevelen dan onmiddellijke verwijdering aan), en bij een vochtophoping in de hersenkamers die we met een drain moeten aflaten. Nieuw is dat een Amerikaanse studie uit 2024 (ENRICH) toonde dat het vroeg verwijderen van een oppervlakkige bloeding van 30 tot 80 ml via een kijkbuis, binnen 24 uur, de kans op een goed functioneel herstel na zes maanden verbetert. Voor diepe bloedingen gold dat niet. Of een patiënt voor zo'n ingreep in aanmerking komt, wordt per geval beoordeeld.

Bloeding rond de hersenen (subarachnoïdale bloeding)

Een tweede type is de subarachnoïdale bloeding: bloed in de ruimte rond de hersenen, meestal door een gesprongen aneurysma, een uitstulping van een slagader. Het typische verhaal is een hoofdpijn die in seconden opkomt en erger is dan alles wat de patiënt ooit voelde. Dit is altijd een spoedgeval, omdat het aneurysma opnieuw kan bloeden. Het wordt zo snel mogelijk uitgeschakeld, volgens de huidige richtlijnen liefst binnen 24 uur: via de lies met platinaspiraaltjes (coiling) of via een schedelopening met een clip. De keuze hangt af van de vorm en de ligging van het aneurysma. Hiervoor verwijzen we de patiënt naar het UZA of een ander universitair centrum met een gespecialiseerd team.

Bloedingen na een val of een klap

Bij een ongeval kan bloed zich ophopen tussen de schedel en het buitenste hersenvlies (epiduraal) of tussen het hersenvlies en de hersenen (subduraal). Een epidurale bloeding komt uit een slagader, groeit snel en is een chirurgisch spoedgeval, ook als de patiënt na de klap eerst nog helder was. Tijdig geopereerd is de prognose doorgaans goed, omdat de hersenen zelf meestal niet beschadigd zijn.

Een acute subdurale bloeding komt meestal uit een ader, gaat vaak gepaard met kneuzing van het hersenweefsel eronder en heeft daardoor een ernstigere prognose, ook na een geslaagde operatie. Kleine bloedingen bij een wakkere patiënt worden opgevolgd met herhaalde scans; grote bloedingen of bloedingen met bewustzijnsdaling worden met spoed via een schedelluik verwijderd.

Het chronisch subduraal hematoom

Het chronisch subduraal hematoom is een verhaal apart en een van de vaakste redenen waarom we oudere patiënten opereren. Een kleine val, soms zo licht dat niemand hem nog herinnert, laat een ader lekken; het bloed hoopt zich over weken op onder het hersenvlies en wordt door het lichaam omgeven met een vlies dat zelf blijft nabloeden. De klachten komen sluipend: hoofdpijn, trager denken, een onvaste gang, een zwakke arm of been, verwardheid. Bloedverdunners verhogen het risico duidelijk.

De behandeling is een kleine ingreep, vaak onder plaatselijke verdoving: via één of twee boorgaatjes laten we het bloed weg, spoelen we de holte en laten we één tot twee dagen een dun drainbuisje achter. Die drain halveert ruwweg de kans dat het bloed terugkomt (in de studie die dit bewees: 9 % met drain tegenover 24 % zonder). De opname duurt een paar dagen. Bij ongeveer één op de tien patiënten komt het bloed toch terug en is een tweede ingreep nodig; bij wie bloedverdunners neemt, ligt dat iets hoger.

Cortisone (dexamethason) werd vroeger gegeven om dat te voorkomen, maar een grote Britse studie toonde meer complicaties en een slechter herstel; we gebruiken het niet meer. Een nieuwe aanvullende behandeling is de embolisatie van de arteria meningea media: via de lies wordt het slagadertje dat het bloedende vlies voedt, afgesloten. Drie studies uit 2024 toonden dat dit het aantal heringrepen na boorgatdrainage vermindert (in de grootste: 4 % tegenover 11 %) en dat het bij kleine hematomen die niet meteen geopereerd worden de groei afremt. Op het uiteindelijke functionele herstel maakte het geen verschil, en de ingreep is nog geen standaard. We bespreken ze met de interventionele neuroradiologie bij patiënten met een hoog risico op herval.

Hersenletsel zonder bloeding

De meeste hoofdletsels zijn hersenschuddingen: een tijdelijke verstoring van de hersenfunctie zonder afwijking op de scan. Hoofdpijn, misselijkheid, moeite met concentreren, prikkelbaarheid en slecht slapen zijn normaal in de eerste dagen tot weken. Bij het merendeel verdwijnen die klachten binnen een maand.

De eerste twee weken zijn belangrijk. In die periode hebben de hersenen tijd nodig om te herstellen. Gun uzelf dan zowel mentale als fysieke rust: beperk inspannende denktaken, lange schermtijd, drukke omgevingen en zware lichamelijke inspanning, en vermijd alcohol. Voldoende en regelmatige nachtrust is daarbij een van de belangrijkste factoren voor herstel: ga op vaste uren slapen en plan overdag rustpauzes in.

Rust betekent wel niet wekenlang in bed of in het donker liggen. De eerste 24 tot 48 uur houdt u het zo rustig mogelijk; daarna is licht bewegen, zoals wandelen, goed voor het herstel. Ook werk, school en beeldschermen bouwt u binnen die eerste weken stap voor stap op, zolang de klachten niet duidelijk toenemen. Wat de klachten doet opflakkeren, doet u even minder. Contactsport of activiteiten met valrisico wacht u tot u volledig klachtenvrij bent.

Een klein deel van de patiënten houdt langer dan vier weken klachten, vooral vermoeidheid en concentratieproblemen. Dat betekent niet dat er blijvende schade is, maar het vraagt begeleiding, soms via een revalidatiearts.

Wat een operatie inhoudt

Bij een grote bloeding of ernstige zwelling maken we onder algemene verdoving een luik in de schedel, verwijderen we het bloed en stelpen we de bloedende vaten. Meestal plaatsen we het schedelluik meteen terug. Als de hersenen te sterk gezwollen zijn, laten we het luik enkele weken tot maanden weg (decompressieve craniëctomie), zodat de hersenen ruimte krijgen; het wordt later in een aparte ingreep teruggeplaatst. Na de operatie verblijft de patiënt op intensieve zorg, waar de druk in de schedel en de bloeddruk nauwkeurig worden bewaakt.

Bij ernstig hersenletsel met een druk die niet onder controle te krijgen is, redt zo'n decompressie levens: in de internationale RESCUEicp-studie overleed na zes maanden 27 % van de geopereerde patiënten tegenover 49 % zonder operatie. Maar een deel van de extra overlevenden blijft ernstig afhankelijk van anderen. Die afweging, en wat de patiënt zelf aanvaardbaar zou vinden, bespreken we met de familie vóór de ingreep.

Hoe de patiënt herstelt, hangt meer af van de schade die de bloeding of het ongeval al aanrichtte dan van de operatie zelf. Die eerlijkheid horen families liever vooraf dan achteraf.

Vragen die families vaak stellen